A study of dental assistance in dental care

한국치위생학회
정 재연  Jae-Yeon Jung강 부월  Boo-Wol Kang1강 보람  Bo-Ram Kang2김 수화  Soo-Hwa Kim황 윤숙  Yoon-Sook Hwang한 수진  Su-Jin Han3*

Abstract

Objectives: This study aims to establish the concept of “dental assistance” within the dental field and to identify the scope of dental assistance, which can be utilized in order to distinguish the scope of work between jobs. Methods: The literature on dental hygienist work and dental assistance was reviewed, and the laws and precedents related to dental assistance were examined. Results: The criteria for judging the legitimacy of dental assistance included the following: whether the performance was conducted under the guidance and supervision of a doctor; whether there was a possibility of an aftereffect or side effects of the procedure; whether education was conducted within the curriculum; and whether it was evaluated in the national licensing examination. In addition, the work of the assistant in dental surgery and treatment is judged comprehensively by considering the type of dental surgery and treatment, invasive degree, necessity of expertise, and work proficiency of the dental hygienist. Therefore, it is suggested that dental hygienists may be of assistance for dental treatment/surgery because they meet the requirements of dental professionals, such as dental hygiene curriculum, national licensing examination, duties in the field of dentistry, and work proficiency. Conclusions: Dental assistance (including assistance in dental surgery) for dental treatment, dental/medical history taking, taking vital signs, and blood glucose monitoring should be permitted within the realm of dental hygienist work. Therefore, the actual expertise of dental hygienists should be reflected legally and the work of dental hygienists should be realized.

Keyword



서론

치과진료는 치과의사 일인이 진료를 생산해 낼 수 없으며, 치과진료 생산 과정에 다양한 구성원이 참여하여 팀웍을 이뤄 생산하는 분업의 형태이다. 세계보건기구(World Health Organization: WHO[1]에서는 구강보건인력을 전문인력과 보조인력으로 구분하고, 보조인력은 진료분담과 진료비분담 인력으로 세분하였으며, 전문인력으로는 치과의사를 규정하였고, 진료실 진료분담 보조인력으로는 치과위생사, 학교치과간호사, 치아치료사 등을, 진료비분담 보조인력은 기공실 진료비담당과 진료실 진료비담당으로 구분하여 기공실 진료비담당은 치과기공사, 진료실 진료비담당은 치과 진료보조원을 규정하고 있다.

전통적으로 치과진료는 치과의사와 치과 진료보조인력이 팀을 구성하여 업무를 수행하는 것을 권장하며[2], 팀진료는 진료의 효율성을 높여 치과의사의 진료 생산량을 최대한 증가시키고 스트레스 없는 치과진료를 촉진하며, 환자에게 양질의 진료를 제공하기 위한 기본원리[3,4]라 하였다. 또한 치과의사를 포함하는 통합치과팀의 구성은 치과 치료와 예방처치를 포함한 포괄구강보건을 생산, 제공하기 위해 매우 중요하고 필요하다고 보고되어 있다[4]. 현재 우리나라 치과 의료현장에서 활동하는 WHO[1]의 분류에 의한 보조 인력은 치과위생사와 치과기공사가 있으며, 치과 진료보조원은 법률적으로 인정되지 않고 있다. 치과위생사는 진료실의 진료분담 인력이고 치과기공사는 기공실의 진료비분담 인력이므로, 현재 우리나라에서 치과진료 팀에 참여하여 진료를 분담하는 치과 진료보조인력은 치과위생사라 할 수 있다. 외국에서는 치과인력 중 치과 진료보조 업무를 수행하는 인력으로 치과 진료보조원(chairside dental assistant)이 있으나, 현재 우리나라에 치과진료보조원 제도는 별도로 없으며, 의료법[5] 제2조 및 제80조의2 조항에 의거하여 간호사 또는 간호조무사가 대체 인력으로 활용되거나 치과위생사가 그 업무를 수행하고 있다.

우리나라는 보건의료 인력에 대해 의료법[5]과 의료기사 등에 관한 법률[6]에서 관련 법규의 제정 목적과 직종별 구체적인 업무범위 및 한계에 대해 엄격하게 규정하고 있으며, 위반 시에는 무면허 의료행위 금지 규정을 적용하여 처벌하도록 되어 있다.

치과위생사는 1967년 의료보조원법 시행령[7]에 의료보조원으로 명시되면서 ‘치아 또는 구강질환의 예방치료 기타 구강위생에 관한 보조업무’를 수행하는 인력이라고 그 업무를 규정한 것이 최초의 법률규정이라 할 수 있다. 또한 1973년 의료보조원법을 폐지하고 의료기사법[8]을 제정하면서 ‘간호보조원과 같은 보편적인 진료보조자를 제외하고, 방사선사 · 물리치료사 · 작업치료사 · 치과기공사 및 치과위생사 등 의료 및 치과의료의 전문분야별 기술자만을 의료기사로 한다’고 제정취지를 기술한 것은 치과위생사를 치과진료의 전문인력으로 규정한 것으로 해석할 수 있다.

WHO[1] 구분에 의한 치과 진료보조인력 중 하나인 치과위생사의 업무범위에 대해서는 법령에 명시되어 있으나, 치과 진료보조(dental assistance)의 개념에 대해서 정의된 것은 법령에도, 국내·외 문헌에서도 찾아보기 어려웠다. 다만, 치과 진료보조원(chairside dental assistant)은 수술실에서 의사와 수술보조원의 관계와 같이 치과의사와 동일한 관계를 유지해야하며, 치과의료서비스에서 필수적이라고 기술된 것[1]을 기초로 하여 정의한다면, 치과의사의 진료에 협조하고 보조하는 업무라고 할 수 있다.

임상에서 근무하는 치과위생사는 일반적으로 치과의사와 업무공간을 공유하면서 치과의사의 지도하에 치석제거 등 치과의료 서비스를 직접 소비자에게 전달하는 역할을 하고 있다. WHO[1]에서 제안하는 진료담당 보조인력으로서 예방처치 뿐만 아니라 치과의사의 지도에 따른 진료보조 등 치과진료 시에 제반 업무를 분업하여 충실히 수행하고 있는 것이다.

2011년 의료기사 등에 관한 법률 시행령[9]이 일부개정(대통령령 제23296호)되면서 치과위생사 업무 범위에 치과위생사가 수행 가능한 진료행위 항목이 구체적으로 명시되었다. 개정 사유로 치과 의료 현장의 의료서비스가 세분화·전문화되고 있는 현실을 반영하여 진료의 위험도와 난이도가 비교적 낮은 치과의사의 업무를 치과위생사의 업무로 규정한다는 사유를 명시하고 있다. 즉 치과의사가 수행해야하는 진료행위지만 진료의 특성상 치과위생사가 수행가능하고, 치과위생사가 수행하는 것이 효율적이라는 견지에서 일부 업무를 명시한 것이다. 그러나 진료행위까지 수행 가능한 것으로 명시되어 있음에도 불구하고 전반적 진료과정에서 필요에 의해 진료보조에 해당하는 업무를 수행한 경우, 진료보조 행위를 업무범위에서 벗어나는 것으로 해석하는 경우가 발생하고 있다. 이와 같이 법령에서 명시하는 업무범위에 진료행위 이외에 진료보조라는 단어가 포함되지 않았다는 것을 근거로 치과위생사의 업무 수행에 문제를 제기[10]하는 경우가 발생하는 것은 법령의 해석이 포괄적 의미를 이해하지 못한 결과라 사료된다.

국민에게 질 높은 치과의료서비스를 제공하고 전문인력의 양성 목적에 부합하도록 활용하기 위해서는 치과 의료현장에서의 ‘진료보조’에 대한 개념을 명확하게 하고 직종간의 업무와 역할을 상호 존중하고 인정해주어야 하며, 필요시 구성원이 수행하는 업무에 대한 법적명시를 정확히 하여 인력의 활용에 대한 법 제정의 목적을 달성하도록 해야 한다.

이에 본 연구에서는 치과 의료현장에서 이루어지는 ‘진료보조’에 대한 개념을 정립하고 진료보조의 범위를 규명함으로써 국민들의 구강건강을 유지·증진시키기 위한 양질의 서비스를 생산할 수 있도록 직종 간 업무범위 설정에 활용할 수 있는 기초자료를 마련하고자 한다.

본론

1. 의료법/의료기사법(의료기사 등에 관한 법률)에서 진료보조에 대한 기술

1) 의료법에서의 진료보조 업무에 대한 규정

의료법[5]에서 진료보조 업무에 대한 규정은 간호사(제2조)와 간호조무사(제80조의2)의 업무범위 규정에 명시되어 있다<Table 1>. 이 내용은 2015년 일부개정 되어 2016년 시행된 의료법(법률제13658호)에서부터 적용되어, 현행 법령에서 간호사 또는 간호조무사는 치과의사의 지도하에 진료보조를 수행할 수 있는 인력으로 규정 한다고 해석이 가능하나 치과에서 치과의사 지도하에 수행할 수 있는 진료보조업무의 범위에 대하여는 논의가 필요하다. 2006년 치과의사협회는[11] 치과 진료보조원의 역할을 간호조무사가 하고 있으나 치과에 관한 교육을 받은 치과진료조무사 제도가 필요하다고 제안하면서, 치과진료조무사는 독립적인 진료시술을 할 수가 없고 치과의사나 치과위생사의 업무를 보조하는 역할을 한다고 정의한 바 있다.

Table 1. Regulations of medical assistance in the medical service act[5] http://dam.zipot.com:8080/sites/KSDH/images/N0220190601_image/Table_ksdh_19_06_01_T1.jpg

2) 의료기사법에서 진료보조 업무에 대한 규정

의료기사법에서 치과위생사의 진료보조 업무에 대한 규정은 1963년 9월(법률 제1380호) 시행된 의료보조원법[12]에 의해 1967년 8월 동법 시행령(대통령령 제3192호)[7]에 명시되어 있었으며, 1973년 8월(법률 제2534호) 의료기사법[8] 제정으로 의료보조원법이 폐지되었다<Table 2>. 의료기사법 신규제정의 사유는 의료 또는 치과 의료 분야에 종사하는 기술자와 자격요건을 법률로 명문화하여 국민의 보건 및 의료발전에 기여할 수 있도록 하기 위함이라고 기술하고 있으며, 아울러 이 법의 적용대상에서 보건요원이나 간호보조원과 같은 보편적인 진료보조자를 제외하고 치과위생사 등 의료 및 치과의료의 전문분야별 기술자만을 의료기사로 한다고 명시되어 치과위생사를 비롯한 의료기사의 업무에 대해 진료보조 보다 상위인 진료의 개념을 포함하여 정의되었다고 해석할 수 있다.

Table 2. The qualification and scope of duties on medical assistance in the medical technologists act http://dam.zipot.com:8080/sites/KSDH/images/N0220190601_image/Table_ksdh_19_06_01_T2.jpg

[1973년 의료기사법 제정 이유[8](일부발췌)]

의료기사법 [시행 1973. 8. 17.] [법률 제2534호, 1973. 2. 16., 제정]

【제정·개정이유】

[신규제정]

의료 또는 치과의료를 행함에 있어서 필요불가결한 전문분야의 기술자를 의료기사로 하고 그 자격요건을 법률로 명문화하여 의료기술자에 대한 대우와 질적 향상을 기함으로써 국민의 보건 및 의료발전에 기여하게 하기 위하여 종전의 의료보조원법을 폐지하고 새로이 이 법을 제정하려는 것임.

이 법의 적용대상에서 위생사·위생시험사와 같은 보건요원이나 > 간호보조원과 같은 보편적인 진료보조자를 제외하고, > 임상병리사·방사선사·물리치료사·작업치료사·치과기공사 및 치과위생사 > 등 의료 및 치과의료의 전문분야별 기술자만을 의료기사로 함.

3) 소결

간호사는 의사, 치과의사 등의 지도하에 시행하는 진료의 보조를 수행[5]할 수 있는 것으로 현행법에 명시되어 있으며, 의료법 시행규칙 별표5 의료인의 정원에 치과의료기관에는 치과위생사 또는 간호사를 둔다는 규정에 의해 치과진료에 인력이 활용되고 있다. 그러나 2019년 1/4분기 기준 보건의료인력 현황[14]에 의하면 전체 간호사 활동인력 199,359명 중 치과병ㆍ의원에 근무하는 수는 585명으로 0.3% 수준에 불과하다. 이러한 실태는 간호사의 치과진료분야 유입이 향후에도 소수일 것이며, 이는 양성과정의 구강분야 교육내용 이수와도 연관성이 있을 것으로 사료된다.

간호조무사의 경우는 ‘간호사를 보조하여’ 수행할 수 있다고 규정하고 있고, 이 경우도 의사, 치과의사, 한의사의 지도하에 의원급 의료기관에서 환자의 요양을 위한 간호 및 진료의 보조를 수행할 수 있는 것으로 명시하고 있다. 간호조무사 양성기관인 평생교육원, 특성화고, 간호학원 등의 교육과정[15,16]에 구강에 대한 강의 편성은 없거나 기초치과학에 관한 이론만 일부 편성되어 있는 것으로 확인된다. 다만, 일부 보건간호학과가 개설된 45개 특성화고등학교 중 치의보건간호과(치의간호과)로 명명되는 학과가 개설된 학교 7개[17]가 확인되며, 치과교육 시간을 60∼96시간 추가해야 한다[15]고 보고되어 있으나 전체 간호조무사 중 그 비중은 미미하다.

치과위생사는 의료기관 종별 구분 없이 모든 기관에서 의료기사 등에 관한 법률 시행령[9]에 명시된 업무영역을 수행하도록 규정하고 있으며, 치과분야의 교육을 통해 전문지식의 습득과 훈련을 바탕으로 치과의사만이 수행할 수 있는 의료행위 중 일부를 치과의사 지도하에 수행할 수 있는 능력을 갖춘 자로 규정되어 있다. 따라서 진료행위보다 인체에 미칠 수 있는 위험성이 적은 보조업무는 당연히 수행할 수 있다는 포괄적 해석을 할 수 있다. 그러므로 치과위생사는 의료기사 등에 관한 법률 시행령[9]에서 구체적으로 명시하고 있는 의료행위 뿐만 아니라 치과의사가 진료를 수행할 때 진료행위를 보조하는 업무 또한 수행할 수 있다[18]고 사료된다.

치과진료는 대부분 협업의 형태로 단계별로 구분된 진료들이 이어지는 형태가 아니라 하나의 흐름으로 연속성을 가진 진료로 수행하게 된다. 이 과정에서 치과위생사는 각종 수술, 시술 및 처치 시 보조 업무와 법률적 업무들을 구분하여 수행할 수 없고, 치과의사와 함께 일련의 과정에 참여하는 진료유형으로 업무를 수행한다. 이런 치과의료 현실에도 불구하고, ‘진료보조’, ‘수술보조’ 업무가 치과위생사 업무 범위에 명시되어 있지 않다는 이유로 치과위생사가 업무에서 배제되어야 한다는 주장[10]은 임상 현장과 법령 간에 괴리가 있음을 알 수 있다.

이에 반해 간호사 또는 간호조무사는 적절한 치과의료서비스 제공에 필요한 교육이 양성과정에 충분히 제공되지 못하고 있으므로, 구강영역의 수술과 입원환자 관리 등 치과진료 전반의 업무 중 일부 업무에 한하여 참여할 수 있을 것으로 사료된다. 그러나 치과의사의 지도하에 진료보조업무 수행이 가능하다고 명시된 법률 규정으로 인하여 치과진료보조 전체를 수행하도록 허용한다는 편향적 해석은 양질의 치과의료서비스가 제공되지 못하는 요인이 될 수 있을 것이라 사료된다. 이러한 치과의료 현실과 법령 간의 큰 차이는 국민의 안전진료권에 위배되며, 법은 국민의 건강을 보호하고 원활한 치과의료서비스 제공을 위해 인력의 업무 범위에 대한 재검토가 필요하다.

2. 치과 진료인력 및 진료보조 업무 자격에 대한 법적괴리

1) 치과의사

의료법[5]에 의하면 치과의사는 치과 의료와 구강 보건지도를 임무로 하는 의료인(제2조 제2항)으로, 치과의사가 되려면 평가인증기구의 인증을 받은 치의학을 전공하는 대학 또는 치의학전문대학원을 졸업하고 치의학사 또는 석사, 박사학위를 받은 자가 치과의사 국가시험에 합격한 후 치과의사 면허를 받아야한다(제5조). 법령에서는 치과의료 행위에 대해 구체적으로 명시하지 않고 포괄적으로 기술하고 있으며, ‘의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 생산할 수 없고, 의료인도 면허된 이외의 의료행위를 할 수 없다(제27조 제1항)’고 하여, 치과의사 이외의 사람은 치과진료에 종사하지 못하도록 규제하고, 치과의사만이 치과진료에 종사하도록 규정되어 있다.

2) 치과위생사

치과위생사는 대표적인 치과 진료보조인력[1]으로, 우리나라에서는 1967년 의료보조원법시행령[7]에 의해 처음으로 치과위생사 업무범위가 명시되었고, 1973년에 신규 제정된 의료기사법[8] 제1조에 의료기사를 의사·치과의사의 지시 및 감독하에 진료 또는 의화학적(醫化學的) 검사에 종사하는 사람이라고 명시하였으며, 의료기사 종별에 치과위생사가 포함되었다.

치과위생사는 치과의사의 지도하에 진료나 의화학적 검사에 종사하며, 3년 또는 4년 과정의 정규대학에서 치위생학을 전공하고 졸업한 사람으로서 치과위생사 국가시험에 합격한 후 면허를 받아야 한다[6]. 한국보건의료인국가시험원 보고서[19]에 의하면 치위생(학)과에서는 기초치위생학, 임상치위생학, 사회치위생학, 교육치위생학 등으로 구성된 전공 교과목을 최소 78학점, 최대 137학점을 개설하여 운영하고 있으며, 현장임상실습은 최소 4학점에서 최대 45학점으로 편성되어 있다. 치과위생사 면허시험은 필기시험과 실기시험으로 나눠지며 필기시험은 치위생학과 의료법규로 규정되었고, 치위생학의 세부영역은 구강해부, 치아형태, 구강조직, 구강병리, 구강생리, 구강미생물, 지역사회구강보건, 구강보건행정, 구강보건통계, 예방치과처치, 치면세마, 치과방사선, 구강악안면외과, 치과보철, 치과보존, 소아치과, 치주, 치과교정, 치과재료이다. 실기시험은 치석탐지 및 치석제거에 대해 직접 수행 방식으로 기구조작능력을 평가하며, 필기시험의 세부영역에 해당하는 예방치과처치, 치면세마는 치과위생사가 직접 치과의료 서비스를 수행하는 업무에 대한 평가를, 치과방사선, 구강악안면외과, 치과보철, 치과보존, 소아치과, 치주, 치과교정, 치과재료 등은 각 진료과별 진료과정에 대한 이해 및 진료보조행위에 대한 평가를 함으로써 치과 의료현장에서 필요로 하는 업무를 수행 할 수 있는 능력를 갖춘 전문가를 양성하고자 한다. 또한 치위생 교육의 질 관리와 산업현장에서 요구하는 치과위생사 배출을 위해 대한치과위생사협회에서는 한국치위생학교육평가원 설립을 추진하기 위한 지속적인 노력을 기울이고 있다[20].

치과위생사는 치과의사의 지도하에 치석제거 등 치과의료 서비스를 직접 제공하거나 치과의사가 수행하는 진료에 협조하는 업무를 수행하며, 이 과정에서 치과의사 진료를 보조하는 것은 당연한 과정이다. 또한 치과의사의 진료행위를 보조하는 업무는 진료행위에 비해 인체에 미칠 수 있는 위험성이 현저히 낮으므로 당연히 수행 가능하다고 해석하는 것이 타당하다. 의료기사 등에 관한 법률[6]과 시행령[9]에서 치과위생사의 업무는 치과의사의 지도하에 일부 진료까지 수행할 수 있는 인력으로 규정하고 있으나 진료보조 행위가 문언으로 명시되지 않아 임상현장에서 진료보조 업무에 대한 논란이 계속되고 있다.

3) 치과기공사

치과기공사는 치과위생사와 함께 치과 보조인력[1]에 해당하나 직접 진료에 참여하지는 않고 기공물을 제작하는 인력으로, 우리나라에서 치과기공사의 업무는 의료기사 등에 관한 법률 시행령[9] 제2조 제5항에 ’치과의사의 진료에 필요한 작업 모형, 보철물, 임플란트 맞춤 지대주 및 상부구조, 충전물, 교정장치 등 치과기공물의 제작, 수리 또는 가공, 그 밖의 치과기공업무’로 규정하고 있다.

4) 기타 치과진료보조인력(간호사, 간호조무사)

우리나라에는 치과진료보조원, 학교치과간호사 등의 인력[1]은 양성되고 있지 않다. 대신 간호사 또는 간호조무사가 의료법[5]에 의해 치과 진료보조업무를 일부 수행할 수 있는 것으로 규정되어 있다.

한국보건의료인국가시험원에서 시행한 간호사 직무분석 연구[21]에서 7개의 임무(duty), 28개의 일(task)에 따른 115개의 일 요소(task element)로 구성된 최종 직무기술서를 보고하였다. 직무기술서의 내용 중 치과 진료보조 업무는 치과 환자안내와 치과처치보조 2개의 일에 따른 일의 요소 10개였다. 이에 대한 국가시험 과목은 기초치과 영역을 다룬 ‘기초간호학 개요’ 1개의 이론 교과목으로, 치과의료서비스 제공을 위한 관련 실습교과목은 전혀 없는 것으로 확인되어, 치과진료 전반에 대한 이해는 부족한 수준이라고 판단된다.

간호조무사는 치과에서 치과의사 또는 간호사를 보조하여 진료보조 업무 수행이 가능하다. 그러나 1973년 ‘의료기사법’이 제정[8]되면서 간호조무사는 보편적인 진료보조자로, 치과위생사와 치과기공사 등은 전문분야의 기술자인 의료기사로 구분한 것을 참고한다면 간호조무사는 치과분야 전문인력으로 양성된 것이 아니라고 할 수 있다. 특성화고등학교나 평생교육원, 간호학원 등 간호조무사 교육기관의 교육과정[15-17]에서 치과분야의 내용이 확인되지 않거나 매우 미비하여 이를 뒷받침한다.

우리나라 간호사 또는 간호조무사는 법령[5]에 의거하여 치과의료기관(간호조무사의 경우는 의원급)에서 업무를 수행하는 것은 가능하나, WHO[1]에서 제안하는 치과 진료보조인에 포함되지는 않으며, 치과에서 치과 진료보조 업무를 수행할 수는 있으나 진료보조, 수술보조, 주사, 투약 업무에 한하여 수행해야 한다[22]. 간호사와 간호조무사는 양성과정에서 치과분야의 전문교육이 미미하여 진료협조에 제한적이다. 특히 치과영역의 수술보조와 진료보조는 각 진료과별 시술과정에 대한 이해, 필요한 기구 및 재료, 장비의 활용에 대해 전문적으로 훈련을 받아야 원활하게 양질의 진료협조를 할 수 있어 간호사 또는 간호조무사에게 진료보조를 의존할 경우 치과의료서비스 제공의 질적 저하를 가져올 수 있다.

5) 치과진료 시 진료보조 업무 자격에 대한 법적 괴리

보건의료서비스는 타 산업에 비해 노동집약적인 성격을 지니고 있고 여러 전문직종들이 서로 협력하여 서비스를 생산하므로 이들 인력의 관리가 매우 필요하다[23]. 치과 영역의 보건의료서비스 또한 생산과정에서 인력이 차지하는 비중이 높고, 특히 치과의사에 대한 의존도가 높은 특징을 가지고 있다[24]. 치과의료서비스를 대중들에게 효율적으로 제공하기 위한 방법의 하나로 치과 진료보조인력 활용의 필요성과 중요성, 치과팀의 역할이 강조되고 있다[1,3]. WHO[1]에서 제안한 치과의료 인력 중 우리나라에서 활동하는 인력은 치과의료서비스를 생산하는 전문인력인 치과의사가 있고, 보조 인력으로 치과진료실의 치과위생사와 기공실의 치과기공사가 있을 뿐이다.

치과의료서비스는 치과의사와 함께 전문적인 교육을 받은 치과 진료보조인력이 구강보건팀을 이루어 생산될 때 보다 효율적인 치과의료서비스를 제공할 수 있다[4]. 치과진료를 생산하는 형태는 치과의사 한사람과 한명의 치과 진료보조인력이 팀으로 하는 진료로써, 치과의사 두 손과 진료보조자의 두 손으로 하는 진료라고 하여 사수치과진료라 칭하며, 치과위생사는 치과의사의 지도하에 치석제거 등 치과의료서비스를 직접 제공하거나 치과의사가 수행하는 치과의료서비스의 질 향상을 위해 사수치과진료에 참여하고 있다[3]. 이는 치과의사의 진료생산량을 증가시키고 환자에게 양질의 진료를 생산, 제공할 수 있다[2,3].

치과의료 현장에서 진료보조란 치과의사가 치과의료를 생산하는 과정에서 기본적으로 필요한 제반 행위이다. 치과의사와 치과위생사는 진료실에서 함께 진료업무를 수행하며, 치과의사가 시행하는 각종 수술 및 시술, 처치 시 보조적 행위가 뒤따를 수밖에 없고, 이때에 수행하는 시술과정에 대한 이해, 필요한 기구, 장비의 활용에 대해 전문적으로 훈련된 보조자를 적극적으로 활용해야 한다[3]. 따라서 환자에게 치과의료서비스를 전달하기 위해서는 치과의사, 치과위생사, 치과기공사, 치과진료보조원 등으로 구성된 치과팀이 필요하고, 치과팀 구성원 각 직종별 역할[1,3]이 매우 중요하며, 치과팀의 협력은 치과의료 서비스의 질에 큰 영향을 미친다[4].

그러나 우리나라의 법은 구강병 예방과 진료를 위한 치과분야의 전문적인 지식과 치과진료별 구체적인 술기능력을 이수하지 않고, 이를 위한 실습이 거의 전무한 간호사 또는 간호조무사가 치과의사의 지도하에 진료보조 업무 수행이 가능하도록 규정하고 있어 치과의료 현장의 현실을 반영하지 못한다고 할 수 있다. 치과의사가 치과진료를 생산할 때 동반되는 진료보조 업무 수행에 대해 치과위생사 법적업무범위에는 명시되어 있지 않지만, 건강보험심사평가원의 치과분야의 행위별 수가산정 시 치과의사가 수행하는 각 진료행위의 진료비용을 산정하는 과정에서 치과의사 외 임상인력으로 치과위생사가 지정되어 있으며, 치과위생사의 인건비와 업무내용이 진료 준비, 보조, 후 처치 등으로 책정되어 있다<Table 3>. 임상현장에서 치과위생사의 실제 수행업무가 반영되었다고 할 수 있다.

Table 3. Examples of clinical practice expert panel(CPEP) personnel expenses in resource-based relative value of dental care services[25] http://dam.zipot.com:8080/sites/KSDH/images/N0220190601_image/Table_ksdh_19_06_01_T3.jpg

현행 법령은 치위생(학)과 교육과정과 실제 임상현장에서 수행하는 업무 현실에 비해 치과위생사 업무범위를 9개 영역의 진료항목으로 한정하고 있고, ‘진료보조’, ‘수술보조’ 업무가 명시되어 있지 않다는 이유로 치과위생사 수행업무에 제한을 두는 것은 임상 현장에서 발생하는 진료 상황에 효율적으로 대처하지 못하게 하고, 치과의료서비스 제공이 원활하지 않게 되며, 이로 인한 의료서비스의 질적 저하를 야기하고 있다.

6) 소결

양질의 치과진료는 치과의사와 치과 진료보조인력이 팀을 구성하여 분업화함으로써 제공할 수 있다. 현재 우리나라 치과의료 현장에는 외국과 달리 다양한 인력에 대한 제도가 마련되어 있지 않다. 간호사 또는 간호조무사의 경우 진료보조인력으로 활용되고 있으나 구강영역의 전문교육이 거의 이루어지지 않았거나 매우 경미하여 치과의료서비스 제공에 있어 그 역할이 제한적이다.

구강에 대한 전문교육을 이수한 치과위생사는 구강질환이나 질병치료과정에 대한 이해가 충분하고, 임상현장에서 실습도 필수 교육과정으로 이루어지고 있어, 치과의료서비스를 제공하는데 중추적인 역할을 하기에 충분하다. 면허 취득이후 치과의사가 행하는 의료행위 중 일부를 ‘치과의사의 지도하’에 수행이 가능하도록 규정된 인력이다. 그러나 법령에 의해 치과위생사 업무범위가 포괄적 표현이 아닌 각각 진료행위로 구분되어 명시됨으로써 업무범위가 제한적으로 해석된 결과 치과의료 현장에서 요구되는 치과진료보조 업무 수행에 많은 어려움이 있다. 국민의 구강건강을 위해 치과 전문인력은 치과의료 질 향상과 효율적인 서비스를 제공할 의무가 있으며 이를 위해서는 치과 의료현장의 요구를 반영하여 우선적으로 치과위생사의 법적 업무를 현실화함으로써 안전한 치과의료서비스 체계를 구축하여야 한다. 이후 점진적으로 외국과 같이 치과 진료보조 전담인력을 양성하여 치과위생사가 수행 가능한 진료보조 업무 중 일부를 분담하게 한다면 효율적인 인력체계가 완성될 수 있을 것이다.

3. 의료법 위반 사례 및 진료보조 범위 관련 유권해석 사례

1) 의료법 위반 : 간호조무사 물사마귀(전염성 연속종) 제거시술 무죄 판결 사례

의료법위반에 대한 판례로 비의료인인 간호조무사가 물사마귀 제거 시술을 시행할 수 있는지에 대해 판결한 사례[26]에서 판단된 내용은 다음과 같다.

(1) 의사만이 할 수 있는 진료행위에 해당하는지 여부

- 의료도구인 큐렛을 이용한 이 사건 시술과 같이 이 사건 전염성 연속종을 제거하는 구체적인 시술 자체는, 의학적 관점에서의 재량적 판단이나 전문적 기술을 요하지 않는 비교적 단순한 행위로 평가할 수 있다.

(2) 이 사건 시술이 진료보조 행위로서 의사의 적절한 지도·감독하에 행하여졌는지 여부

가) 간호사나 간호조무사가 진료의 보조를 함에 있어서는 모든 행위 하나하나마다 항상 의사가 현장에 입회하여 일일이 지도·감독하여야 하는 것은 아니고, 경우에 따라서는 의사가 진료의 보조행위 현장에 입회할 필요 없이 일반적인 지도·감독만을 하는 것이 허용되는 경우도 있을 수 있으나, 이는 보조행위의 유형에 따라 일률적으로 결정할 수는 없고 구체적인 경우에 있어서 그 행위의 객관적인 특성상 위험이 따르거나 부작용 또는 후유증이 있을 수 있는지, 당시의 환자 상태가 어떠한지, 간호사의 자질과 숙련도는 어느 정도인지 등의 여러 사정을 참작하여 개별적으로 결정하여야 한다(위 대법원 2010도2755 판결 참조).

나) 간호조무사가 진료보조 행위로서 행하는 이 사건 시술 과정에 있어 의사가 입회 없이 일반적인 지도·감독만을 하는 것 역시 허용되고, 이 사건 시술의 경우 피고인에 의해 그와 같은 일반적인 지도·감독이 이루어졌다고 판단된다(의료인인 간호사와 비교할 때 간호조무사에 대해서는 진료보조 행위에 대한 의사의 보다 엄격한 지도·감독이 이루어져야 할 필요가 있다는 점을 고려하더라도, 아래 사정에 비추어 보면 이 사건 시술 과정에 대해서는, 위 결론에 영향을 미치지 못한다).

① 이 사건 시술의 위험성

ⅰ) 이 사건 시술은 앞서 본 바와 같이 전문적인 의학적 판단이나 기술을 요하지 않는 간단한 행위일 뿐만 아니라, 그로 인한 후유증 내지 부작용의 발생 가능성이 매우 낮은 것으로 보인다.

2) 의료법상 ‘치과의료’의 범위에 대한 사례

의료법 위반 판례로 의료인의 종별 업무범위에 대한 사례[27]를 검토한 결과 다음과 같다.

의료법은 의료인을 종별로 엄격히 구분하고 각각의 면허가 일정한 한계를 가짐을 전제로 면허된 것 이외의 의료행위를 금지·처벌하는 것을 기본적 체계로 하고 있으나, 각각의 업무 영역이 어떤 것이고 면허의 범위 안에 포섭되는 의료행위가 구체적으로 어디까지인지에 관하여는 아무런 규정을 두고 있지 않다. 이는 의료행위의 종류가 매우 다양하고 그 개념도 의학의 발달과 사회의 발전, 의료서비스 수요자의 인식과 요구에 수반하여 얼마든지 변화될 수 있는 것임을 감안하여, 시대적 상황에 맞는 합리적인 법 해석에 맡기는 유연한 형태가 더 적절하다는 입법 의지에 기인하는 것이다. 따라서 ‘면허된 것 이외의 의료행위’에 해당하는지는 구체적 사안에 따라 의사와 치과의사의 면허를 구분한 의료법의 입법 목적, 해당 의료행위에 관련된 법령의 규정 및 취지, 해당 의료행위의 기초가 되는 학문적 원리, 해당 의료행위의 경위·목적·태양, 교육과정이나 국가시험 등을 통하여 해당 의료행위의 전문성을 확보할 수 있는지 등을 종합적으로 고려하여 사회통념에 비추어 합리적으로 판단하여야 한다.

나아가 치아, 구강 그리고 턱과 관련되지 아니한 안면부에 대한 의료행위라 하여 모두 치과 의료행위의 대상에서 배제 된다고 보기 어렵다.

의학과 치의학은 의료행위의 기초가 되는 학문적 원리가 다르지 아니하고, 각각의 대학 교육과정 및 수련과정도 공통되는 부분이 적지 않게 존재하며, 대부분의 치과대학이나 치의학전문대학원에서 보톡스 시술에 대하여 교육하고 있고, 치과 의료 현장에서 보톡스 시술이 활용되고 있으며, 시술 부위가 안면부라도 치과대학 등에서 치아, 혀, 턱뼈, 침샘, 안면의 상당 부분을 형성하는 저작근육과 이에 관련된 주위 조직 등 악안면에 대한 진단 및 처치에 관하여 중점적으로 교육하고 있으므로, 보톡스 시술이 의사만의 업무영역에 전속하는 것이라고 단정할 수 없다.

의료법상 의료행위와 치과의료행위의 구별이 불분명하고, 일정한 행위는 중첩적으로 가능하다고 보아야 한다는 점, 둘째, 치과의사의 세부 진료 분야 가운데 하나인 구강악안면외과에서 안면 전반에 관한 교육이나 진료가 행하여지고 있고 치과 진료와 의료행위를 구분하기 어려우며, 치과의사의 교육이나 면허취득 과정에서 관련 교육이나 평가가 이루어지고 있다는 점, 셋째, 보톡스를 이용하여 눈가나 미간 등에 주름제거 시술을 하는 것이 비교적 간단하고 위험성이 크지 않다는 점 등을 근거로 보톡스를 이용한 주름제거시술이 치과의사의 면허 범위에 포함된다고 결론 내린다.

3) ‘치과위생사 업무범위에 관한 보건복지부 유권해석 사례’-치과위생사 협회 회원게시 자료

대한치과위생사협회[28]에서 회원들에게 안내한 치과위생사 법적 업무범위에 대한 보건복지부 유권해석 사례를 검토한 결과 다음과 같다.

유권해석 내용: 치과위생사의 수술 등 보조업무의 해석에 대하여 간단한 문진, 활력징후 측정, 혈당측정, 채혈, 주사행위 등은 일반적으로 의사의 지시, 감독하에 수행하는 ‘진료보조’에 속하는 것으로 보이며, 원칙적으로 간호사 또는 간호조무사가 행하여야 하는 것으로 판단된다. 다만, 디지털방식의 체온계로 체온을 측정하거나, 환자 스스로 측정하는 경우 보조자로서 도움을 주는 행위를 치과위생사가 행한다고 하여 위법한 것으로 보기는 어려울 것이다. 한편, 발치, 임플란트, 치주처리, 외과적 근관치료 등을 행할 때 수술보조(진료보조) 행위는 일반적으로 간호사가 행하는 진료보조행위에 포함되어 있으나, 수술보조는 여러 행위들이 포함되어 있는 일련의 과정으로, 포괄적으로 묶어 업무영역을 판단하기에는 어려움이 있으며, 각 행위들의 특성에 따라 각각 달리 판단될 수 있을 것이다. 아울러, 각 행위의 최종적인 위법여부는 의료행위의 종류, 침습적인 정도, 전문지식의 필요 여부, 해당인의 업무숙련도 등 구체적인 상황에 따라 달라질 수 있다.

4) 소결

간호조무사의 물사마귀 제거시술에 대한 의료법 위반사례에 대한 무죄 판결의 사유로 첫째 의사만이 할 수 있는 진료행위에 해당하는지 여부에서 본 시술은 의학적 관점에서의 재량적 판단이나 전문적 기술을 요하지 않는 비교적 단순한 행위로 평가하였고, 두 번째는 의사의 적절한 지도·감독하에 이루어졌고 그 시술로 인해 후유증 내지 부작용 발생의 가능성이 매우 낮다는 것이었다. 또한 의료법의 ‘치과의료’ 범위에 대한 판결에서 ‘보톡스 시술’에 대해 치과의사의 면허 범위로 인정하는 중요한 근거는 치과대학이나 치의학전문대학원에서 해당분야 교육을 하고 있고, 치과 의료 현장에서 해당 시술이 활용되고 있으며, 면허취득 과정에서 관련 교육이나 평가가 이루어지고 있다는 점이었다.

치과위생사의 수술보조에 대한 복지부 유권해석에 의하면 ‘수술보조는 여러 행위들이 포함되어 있는 일련의 과정으로, 각 행위의 최종적인 위법여부는 의료행위의 종류, 침습적인 정도, 전문지식의 필요 여부, 해당인의 업무숙련도 등 구체적인 상황에 따라 달라질 수 있다’고 하였다.

세 가지 사례에서 업무로 인정하는 중요한 근거는 전문적인 기술이 요구되는 행위인지, 해당 분야의 교육이 교육과정에서 이루어졌는지, 면허취득 과정에서 평가가 되었는지, 전문지식의 필요, 업무 숙련도, 의료인의 지도·감독이 이루어졌는지, 해당 시술이 후유증이나 부작용 발생 가능성 여부 등이었다.

효율적인 치과의료서비스를 제공하기 위해서 보편적 보조자가 아닌 치과분야의 전문적인 지식을 갖춘 인력의 필요성에 의해 치과위생사 제도가 도입되었고, 치과진료의 시대적 변화를 반영하여 전문화된 치과진료제공을 위해 치과의사의 일부 업무를 치과위생사의 행위로 규정하는 것이 의료기사법의 개정사유였다.

치과위생사 면허 취득을 위한 자격 요건은 고등교육법 제2조에 따른 대학·산업대학·전문대학에서 취득하려는 면허에 상응하는 학문을 전공하고 졸업한 사람으로서 국가시험에 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받아야 한다. 치위생(학)과의 교육과정은 3~4년 동안 치과진료의 예방치과를 포함하는 10개 영역과 구강보건 분야 등 치과의료 전반에 대한 이론과 실습을 병행하도록 구성되어 있다. 또한 2004년 치과위생사의 업무관련 조사[29]에서 진료협조업무인 진료준비하기(93.8%)와 진료협조하기(93.1%)의 수행율이 매우 높게 보고된 것도 현재의 업무에서 진료보조의 업무를 통상적으로 수행함을 보여준다.

치과위생사는 고등교육과정에서 치의학 분야의 지식과 전문성을 습득한다. 이를 통해 치과의사의 업무 중 일부를 지도하에 수행할 수 있는 능력을 갖춘 전문인들이다. 따라서 진료 보조는 진료를 생산하는 과정에서 보조하는 행위이며 진료행위보다 인체에 미치는 위험이 적으므로 진료행위를 수행하는 자들이 수행하는 것은 당연한 것이라 사료된다. 그러므로 치과위생사는 의료기사 등에 관한 법률에 명시된 업무뿐만 아니라 치과임상에서 치과의사가 수행하는 진료가 환자에게 제공될 수 있도록 진료보조를 수행하는 것이 합당하다고 사료된다.

본 연구는 치과의료 영역에서 치과위생사의 진료보조 업무 행위에 대하여 문헌적 고찰 연구방법으로 살펴본바 자료 등의 제한적한계가 있어 향후 치과위생사와 치과의사를 대상으로 진료보조에 대한 의식 및 업무범위 등에 관한 후속 연구 및 치과위생사 업무에 대한 포괄적 연구가 필요하다.

결론

국민의 건강을 보호하고 증진하기 위한 보건의료인력은 보건의료자원 중 가장 중요한 요소이며 인력에 대한 질 관리는 국민의 건강과 직결된다.

양질의 치과의료를 생산하기 위해서는 다른 진료 영역과 달리 치과의사 한사람과 한명 이상의 치과 진료보조인력이 팀을 구성하여 각자의 역할에 따른 분업진료가 필요하다. 분업진료가 원활하게 이루어지기 위해서는 진료 과정에 대한 이해, 진료장비·기구 및 재료 등의 사용법과 숙달 등 치과분야 전문지식과 기술을 갖춘 치과팀 구성원이 뒷받침 되어야 하며, 이를 위해 치과의료인력의 직역별 명확한 업무 분장과 역할에 대해 상호존중이 이루어져야 한다.

현재 치과의료기관에서 진료실 진료담당 보조인력으로 법적 제도화된 전문인력은 치과위생사이고, 치과진료를 생산하는데 있어 치과의사와 함께 진료실에서 치과 전반의 업무를 수행한다. 치과의사가 진료를 할 때 진료과별 진료보조인력의 협조가 요구되나 의료기사 등에 관한 법률에서는 치과위생사의 업무범위를 ‘치아 및 구강질환의 예방과 위생관리 등’과 9개 영역의 진료업무로 명시되어 치과의료 현장의 업무현실과 법령간의 괴리로 인하여 의료관계법 위반으로 행정처분 되는 사례가 발생하고 있다.

반면, 의료기사법에 명시된 업무범위와 달리 건강보험심사평가원에서는 치과분야의 행위별 수가산정 시 치과의사가 수행하는 각 진료의 비용을 산정할 때 치과의사 외 임상인력으로 치과위생사가 지정되어 있고, 치과위생사의 인건비와 업무내용이 진료 준비, 보조, 후 처치 등으로 책정되어 있어 치과 의료의 기준과 판단을 하는 담당부처간에 치과위생사 직종의 업무범위에 대한 서로 다른 해석을 하고 있다.

의료법 위반사례 및 진료보조에 대한 유권해석 사례를 살펴보면 각 직종의 업무 범위를 판단할 때 중요한 근거는 첫째, 해당 행위가 의사만이 할 수 있는 진료행위에 해당하는지 여부와 진료보조 행위로서 의사의 지도·감독이 이루어졌는지, 해당 시술이 후유증이나 부작용 발생 가능성 여부 등이었다. 치과위생사는 치과의사의 지도·감독 하에 진료 또는 의화학적 검사에 종사하는 자로 다른 의료기사와 달리 의료인인 치과의사와 업무공간을 공유하면서 치과의사의 지도하에 치석제거, 불소도포 등 치과의료서비스를 직접 제공하거나 치과의사가 수행하는 치과의료서비스의 질 향상을 위해 사수치과진료에 참여하고 있고, 이러한 활동은 치과 진료보조에 해당하며, 치과의사 옆에서 의사의 지도·감독 하에 행하는 업무로 진료보조로 인한 후유증이나 부작용 발생 가능성은 낮다고 평가할 수 있다.

둘째, 해당 분야의 교육이 교육과정에서 이루어졌는지, 면허취득 과정에서 평가가 되었는지이다. 치과위생사는 3년 또는 4년 과정의 정규대학에서 치위생학을 전공하고 졸업한 사람으로서 치과위생사 국가시험에 합격한 후 면허를 받아야 한다. 치위생(학)과에서는 기초치위생학, 임상치위생학, 사회치위생학, 교육치위생학 등으로 구성된 전공 교과목을 최소 78학점 이상을 개설하여 운영하고 있으며, 현장임상실습은 최소 4학점 이상으로 편성되어 있다. 면허시험은 실기시험과 필시시험으로 나눠지며, 실기시험은 구강질환의 예방과 위생에 관한 업무 수행을 위해 갖추어야하는 기구조작능력을 평가하고 있고, 필기시험은 치과위생사가 직접 치과의료서비스를 수행하는 업무와 각 진료과별 진료과정에 대한 이해, 진료보조행위에 대한 이론적 능력과 문제해결능력 등을 평가하고 있다. 따라서 치과위생사는 치과분야의 전문지식에 대한 교육과정과 치과위생사로서 요구되는 국가수준의 능력을 면허시험을 통해 평가되고 있다고 할 수 있다.

셋째, 치과위생사의 수술 등 보조업무에 대하여 간단한 문진, 활력징후 측정, 혈당측정, 채혈, 주사행위 등은 일반적으로 의사의 지시, 감독하에 수행하는 ‘진료보조’에 속하므로 간호사 또는 간호조무사가 행해야 한다고 판단하였으나, 디지털방식의 체온계를 사용하여 측정하는 행위나 환자 스스로 측정하도록 도움을 주는 행위를 치과위생사가 행한다고 하여 위법한 것으로 보기는 어렵다고 하였다. 환자의 상태를 파악하기 위한 기본적인 정보 수집으로써 문진, 활력징후 측정, 혈당측정은 의사의 진료과정에서만 필요로 하는 것은 아니며 치과진료를 위해서도 환자의 상태 및 치과진료 전에 환자에 대한 정보를 수집하는 과정이다. 채혈과 주사행위를 제외한 활력징후 측정과 문진은 치과의사의 지도·감독하에 수행된다. 이때 수집한 자료들은 1차적으로는 치과의사의 진료 혹은 진단의 자료를 위한 검사 자료이며, 2차적으로는 치석제거를 수행하기 전에 환자의 상태를 확인하고 치과진료를 할 때 응급상황이 일어나지 않도록 미리 예방하기 위한 기본과정이므로 해당 행위들이 후유증이나 부작용 발생 가능성은 매우 낮다. 또한 현재 치위생(학)과 교육과정에서 충분하게 교육되고 있으며 대부분 임상현장에서 수행하고 있는 업무이다.

발치, 임플란트, 치주처치, 외과적 근관치료 등을 행할 때 수술보조 행위는 여러 행위들이 포함되어 있는 일련의 과정으로, 포괄적으로 묶어 업무영역을 판단하기에는 어려움이 있으며, 각 행위의 최종적인 위법 여부는 의료행위의 종류, 침습적인 정도, 전문지식의 필요 여부, 해당인의 업무숙련도 등 구체적인 상황에 따라 달라질 수 있다고 하였다. 발치, 임플란트, 치주처리, 외과적 근관치료 등의 과정에서 수술보조는 구강과 치아에 대한 구조 이해 및 각 진료과별 진료과정, 재료와 기구에 대한 이해 등 전문지식이 있어야 원활하게 수행할 수 있고 또한 해당 분야의 업무는 숙련도가 요구되는 행위이다. 치위생(학)과 교육과정에 구강악안면외과, 치과보철, 치과보존, 소아치과, 치주, 치과교정, 치과재료 등이 포함되어 있고 면허시험 과정에서 해당분야에 대한 지식 및 진료과정, 재료 및 기구, 역할 등에 대한 평가가 이루어진다. 임상현장에서도 법적 업무를 비롯하여 발치, 임플란트, 치주처치, 외과적 근관치료 등의 수술보조 업무를 대부분 수행하고 있다.

이상의 연구결과를 종합해보면 치과 진료보조(dental assistance)의 개념은 명확하게 정의하기는 어려우나 치과의료서비스를 제공하는 과정에서 치과의사의 진료에 협조하고 보조하는 모든 업무를 치과 진료보조라 할 수 있다.

진료보조 행위의 정당성에 대한 판단 기준은 해당 행위가 의사의 지도·감독 하에 이루어졌는지, 해당 시술이 후유증이나 부작용 발생 가능성이 있는지, 해당 분야의 교육이 교육과정에서 이루어졌는지, 면허취득 과정에서 평가가 되었는지 등이다. 또한 발치, 임플란트, 치주처치, 외과적 근관치료 등을 행할 때 수술보조 행위가 의료행위의 종류, 침습적인 정도, 전문지식의 필요 여부, 해당인의 업무숙련도 등을 종합적으로 고려하여 판단한다고 하였다. 위의 사례에서 업무 판단의 근거가 된 사항들을 치위생(학)과 교육과정, 면허시험 평가, 임상현장에서 업무 수행 및 숙련도 등 치과분야의 전문인력으로서 요건을 충분히 충족하고 있으므로 치과진료를 위한 진료보조 및 수술보조 기타 문진, 활력징후 측정, 혈당측정은 당연히 치과위생사 업무로 인정 되어야 하며, 실제 수행 업무를 법령에 반영하여 업무를 현실화 하여야 한다.

Conflicts of interest

The authors declared no conflict of interest.

Authorship

Conceptualization: JY Jung, SJ Han; Data collection: BR Kang, SH Kim; Formal analysis: JY Jung, BR Kang, SH Kim; Writing - original draft: JY Jung, SJ Han; Writing - review & editing: BW Kang, YS Hwang, JY Jung, SJ Han

Acknowledgements

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