서론
우리나라 의료의 패러다임이 질병 치료에서 예방 중심으로 변화되면서 치과 질환의 발생과 악화를 조절할 수 있다는 국민적 공감대가 형성되었고, 건강 보험 급여 항목에 성인의 치석제거가 전면적으로 확대·시행됨으로써 치주질환의 예방과 치과위생사의 역할이 중요시 되고 있다[1]. 치과위생사는 치과의사와 함께 구강질환을 예방하거나 치료할 때 환자를 직접 대면하는 구강보건 전문가로, 의료기사 등에 관한 법률에 의해 보장되고 있는 업무수행[2] 및 치주질환과 전신질환 관련 구강진료서비스 제공은 치과위생사의 전문적인 업무 수행 능력 중 하나이다[3]. 치주질환 예방 및 건강한 치주관리를 위한 스케일링은 치과위생사의 법적 업무이면서도 주요 업무이다. 2013년 7월1일부터 시행된 치석제거 급여화 이후에 치석제거에 대한 수요와 진료비가 상승되었고, 이로 인해서 치과위생사들이 스케일링 업무량 과다로 인한 어려움을 겪고 있으며 결국에 제공되는 치과의료 서비스의 질 저하로 이어지고 있는 문제점도 발생되고 있다[4]. 또한, 치과위생사 본연의 업무인 예방처치와 구강보건교육 업무에서 벗어나 임상분야에서 진료보조업무에만 치중될 경우 치과위생사의 전문성이 약화될 것이며 결국에 치과위생사의 전문성 결여는 국민에게 제공되어야 할 구강보건서비스와 치과위생사의 사회적 위상에도 상당히 중요한 문제가 될 수 있다[5]. 더욱이 타 직종이 치과위생사의 고유 업무인 치석제거를 시행하는 등[6] 구강보건인력 간 직무가 명확히 구분 되어 있지 않아, 치과위생사의 전문성 결여와 치과 의료 서비스의 질적인 저하를 초래하고 있다고 하였다[7]. 단순한 치료 혜택뿐만 아니라 구강병 예방의 중요성에 대한 환자들의 인식이 변화되고 의료서비스에 대한 요구도의 증가로 치주질환 예방, 교육, 환자관리에서 치과위생사의 역할 및 수행 업무 비중이 증가되고 있어 치과위생사는 업무에 관한 명확한 인식과 수행능력[8]이 요구되며, 주 업무의 중요성 및 전문성에 대한 인식과 역량을 갖추는 것이 가장 우선적으로 뒷받침 되어야 한다[9]. 이에 따라 치과 의료기관에서는 환자 중심의 서비스를 제공함으로써 환자의 긍정적 신뢰를 형성하고, 전문 직업성을 반영한 치과위생사 업무 중심의 경영적 전략을 수립하기 위하여 포괄치위생관리 과정 적용을 고려해 볼 필요가 있을 것이다.
치위생과정에 관련된 국내 연구로는 치위생과정 기반의 임상치위생 증례보고서 분석[10], 치위생과정 수행 전과 후의 치주상태 및 구강건강증진 행위 비교[11], 치과 의료기관의 치위생과정 경영성과 분석[12], 치위생과정에 근거한 포괄적 예방관리 중심의 구강건강관리프로그램 제안과 MIRI 프로그램 적용 후 구강건강 개선 효과 모니터링[13]등 다양한 연구가 이루어졌다. 김[2]의 연구에서는 질적 연구를 통해 현재 치과의료 기관에서 근무하고 있는 치과위생사들의 의견을 반영한 연구 필요성에 대해 언급하였으며, 최근에 연구된 치과 병‧의원에 근무하는 치과위생사의 업무 범위에 대한 질적 연구[9]에서는 법적업무 범위와 실제 임상에서 수행되고 있는 치과위생사의 업무범위 차이를 극복할 수 있는 방안에 대해 보고하였다. 그러나, 포괄치위생관리 과정을 적용해 업무를 수행하고 있는 임상치과위생사를 대상으로 한 질적 연구는 거의 없는 실정이다.
특정한 사회현상에 대하여 알려진 사실이 없거나 혹은 기존의 사회현상에 대하여 새로운 이해를 얻기 위해 실제적 분야를 탐색하고 이해하고자 하는 것이 질적 연구 방법론이다. 질적 연구 방법론은 연구자에게 직관력을 제공하고, 이해를 강화함으로써 인간의 행위(action)와 상호작용(interaction)에 대한 의미 있는 통찰을 제공해 줄 수 있다[14]. 질적 연구 방법들 중 본 연구에서는 근거이론 방법론을 사용하였다. 수집된 자료들을 바탕으로 코딩방법에 따라 개념들을 지속적으로 비교하고 분석하며 추상화된 범주로 발전시켜, 범주들 간의 연관성이 있도록 핵심범주를 구성하였다. 근거이론방법론의 목적은 특정 현상, 대상, 현장, 사람들을 설명하는 실체이론을 제시하는 것으로써 연구자가 구성하고자 하는 이론을 발전시켜 나가기 위해 자료 수집과 분석을 동시에 수행하는 구조를 유지한다[15]. 연구자의 역할은 ‘질적 자료’로부터 자신이 알고 싶은 연구문제와 대응하는 의미 있는 이론 개념들을 발견, 탐색하고 이들 상호간의 관계적 패턴과 도식을 파악하여 조직화하는 분석 작업을 수행하는 것이다[16].
따라서 본 연구는 질적 연구를 통하여 치과위생사들의 포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 경험에 대해 심층적으로 분석하고, 이를 근거로 임상 현장에서 치과위생사들의 근거 기반 스케일링 업무수행의 중요성을 파악하여 치과위생사의 업무수행에 관한 역량을 강화시키는데 기초자료를 제공하고자 한다.
연구방법
1. 연구설계
연구 절차는 다음과 같다.
첫째, 관련된 선행연구를 분석하여 치과위생사의 직업 역할과 수행과정 정도의 이론적 근거를 탐색한다.
둘째, 이론적 근거를 기준으로 심층 인터뷰를 위한 반구조화 된 질문지와 자료 수집을 위한 연구 참여자를 선정한다.
셋째, 선정된 연구 참여자에 대해 심층 인터뷰를 실시하고 근거이론 방법을 활용하여 자료를 분석한다.
넷째, 자료 수집, 코딩, 분석을 단계로 지속적인 비교 분석을 통해 포괄치위생관리 과정의 적용·확산 방법을 위한 이론적 근거를 제시한다.
2. 연구대상
본 연구는 질적 연구를 통하여 치과위생사들의 포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 경험에 대해 심층적으로 분석하고, 이를 근거로 임상 현장에서 치과위생사들의 근거 기반 스케일링 업무 수행의 중요성을 파악하기 위해 00대학교 생명윤리심의위원회에서 승인(1041485-201905-HR-001-49)을 받은 후 진행하였다. 연구 참여자는 연구 주제에 근거하여 적합한 실체 이론을 개발하기 위해서 이론적 표본 추출방법으로 포괄치위생관리 1차 연수과정[17]을 이수하고 최소 1년 이상 포괄치위생관리 과정(검사-분석-계획-수행-평가+문서작성)을 적용하여 스케일링 수행 경험에 대한 정보를 제공할 수 있는 임상경력 5년 이상인 치과위생사로 한정하였다. 최종 10명의 치과위생사들을 참여자로 선정하였다<Table 1>.
3. 연구방법
반 구조화된 개방형 질문으로 예비조사를 거친 후 수정·보완하여 2019년 6월부터 10월까지 진행하였다. 면담 질문지는 4일 전에 미리 배부한 후, 연구 참여자의 시간을 고려하여 희망하는 시간에 약 40분~60분 동안 심층면담을 진행하였다.
연구자는 면담 시작 전에 연구에 대해서 간단히 설명하고, 자기소개 및 용어 정리를 한 후, 주 질문인 ‘포괄치위생관리 과정을 처음 접하게 된 계기는 무엇인가요?’ 라는 질문으로 진행하였다. 질문의 구성은 포괄치위생관리 과정 경험, 포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 수행에 대한 업무 경험, 역량 강화를 위한 전략 등 세 가지 영역으로 구성하였다. 참여자의 자연스러운 표현을 유도하기 위하여 질문의 순서는 정하지 않고, 구성한 질문 외에도 추가적인 의견을 질문하였다. 면담 내용은 스마트폰 음성녹음으로, 녹음된 내용을 그대로 필사하여 자료를 문서화 하였다.
4. 자료분석
포괄치위생관리 과정을 적용한 치과위생사의 스케일링 수행 경험에 대하여 탐색하면서 치과위생사가 겪는 경험의 의미와 다양한 조건 그리고 과정 자체에 대한 이해와 현상을 있는 그대로 설명할 수 있는 실체 이론을 구축하고자 근거이론 방법론을 적용하였다. 수집된 자료는 전형적인 연구 절차에 따라 개방코딩, 축 코딩, 선택 코딩 순으로 분석하였으며, 본 연구에서는 축코딩과 선택코딩은 변형하여 통합 분석하였다.
연구결과
1. 개방코딩
근거이론의 개방코딩 절차에 따라 원 자료(raw data)를 분석하여 68개의 개념화 작업을 하였고, 유사한 개념을 묶어 23개의 하위범주를 도출하였으며 이러한 하위범주를 한 층 더 추상화시켜 범주화 하였다. 그 결과 12개의 범주가 도출되었다.
스케일링 관리를 진행하는 과정에서 임상이라는 현실에서 수익을 무시할 수 없는 구조로 인해 짧은 시간과 다수의 환자를 수용해야 하는 환경 요인을 어려운 점으로 경험한다고 하였다.
“원장님들이 아직까지는 수익구조에서 벗어날 수 없으니까 그런 부분 때문에 예방을 아시면서도 쉽게 우리병원에서 적용할 생각이 없으신 것 같아요.”(참여자 3)
“임상이기 때문에 수입 창출을 해야 해요. 그렇다 보면 수입 창출을 위해서는 어쩔 수 없이 환자를 많이 봐야 하거든요.”(참여자 9)
참여자들에게 다수의 동료 치과위생사들은 임상에서 공부에 대한 의미를 크게 부여받지 못 하는 것으로 생각되었고, 더 나아가 치과위생사의 주 업무에 대한 필요성을 인식하지 못하는 것으로 경험하였다. 또한, 임상적 진료보조 업무를 주 업무로 생각하는 인식의 벽을 가지고 있다고 하였다.
“동료들을 봤을 때 (포괄치위생관리 적용 업무) 부러워하는 것 같으면서도 쉽게 다가오지는 않아요. ‘내 일이 아니다’ 라고 생각하는 것 같아요. 현재 본인이 하고 있는 업무가 아니다보니 이 역할은 내 일이 아니라는 벽을 가지고 있는 것 같아요.”(참여자 5)
“학교를 다니고 직장을 다니면서 이게(포괄치위생관리) 중요하다고 생각을 했는데, ‘왜 이들은 그렇지 않을까’ 라는 반문이 생겨요.”(참여자 4)
“스텝들 입장에서는 좋은 것은 알지만, 저걸 하려면 내가 또 개인적으로 교육을 받아야 하는 거 아니야, 난 잘 모르는데... 라는 이러한 것들 때문에 그거(포괄치위생 관리)는 ‘할 수 있는 사람만 해’ 라는 인식이 있었던 것 같습니다.”(참여자 3)
“치과위생사들이 조금만 움직이면 더 적용할 것들이 많은데 잘 안하시려고 하니까.… 지금 우리 병원의 스텝들도 제가 하자 그러면 다들 멈칫 하거든요.”(참여자 2)
학교에서 열정을 가지고 운영했던 교육과정과 임상 업무 현실의 괴리감을 경험하면서 연관성 있게 실행되지 못 하는 단절감을 경험한다고 하였다.
“학교에서 포괄치위생관리 과정 수업을 십여 년 하다 보니 현실과 참 동떨어진 수업이 되는 겁니다. 학교 교육과정에서는 정말 열심히 배웠는데 임상에 가서는 획일적인 스케일링만 하는 것이 너무 아쉬운 거지요.”(참여자 1)
“포괄치위생과정 적용을 위해서 학교에서 필요한 과정들을 과정별로 배우고 졸업하거든요. 그런데 지금 시점에서 생각하면 결과적으로는 단순히 국가시험을 위함이 아니었나 생각이 들어요. 그런 것들이 현실이랑 연계가 되어야 하는데 막상 현실에 가면 임상에서는 단절이 되는 것 같아요.”(참여자 6)
“치과위생사들 보면서 저도 한때 그랬지만... 학교에서 배운 게 전부이고, 졸업하는 순간 ‘임상에서는 스킬이다’라는 생각이 들었어요. 공부는 별로 하지 않은 것 같아요.”(참여자 9)
4) 성장의 한계 인식
학교에서는 임상 적용 능력을 익히고 졸업함에도 불구하고 임상 현장에서는 제한되는 업무들로 인해서 일의 한계성과 직업적 정체성을 경험한다고 하였다.
“한국에서는 수기구를 사용하면 치근활택이다, 초음파만 돌리면 스케일링이다 라고 나누는데 이 영역을 구분 짓는 것을 이해할 수 없어요. 스케일링과 치근활택을 구분하는 것이 저는 어렵기만 해요.”(참여자 9)
“전에는 치과위생사 말고도 다른 직업을 생각했어요. 치과위생사는 오래 일할 수 없겠구나. 내가 치과위생사로 오래 일하기는 한계가 있겠구나.… 생각했어요.”(참여자 7)
“항상 치과위생사로서 일을 계속해야 하나 고민했고 나랑 맞지 않다고 생각했어요. 저는 워낙 성향적으로 주체적인 것을 좋아하는 사람이기 때문에 진료보조 업무를 할 때 보람이 별로 없었거든요.”(참여자 10)
5) 스케일링 전문성의 실종
성장의 한계 인식과 더불어 더 참기 어려운 것은 스케일링이라는 치과위생사의 주 업무 영역이 단순화 되어 지고, 저평가되는 경험에 힘들어 하였다. 스케일링은 치과위생사의 중요한 업무이나 그 의미를 상실해가고 인정받지 못하는 업무로 인해서 참여자들은 직업적 위축감을 느끼고 있었다.
“지금, 보험화 되고 나서 일괄적인 스케일링들을 많이 하잖아요.”(참여자 2)
“제가 노력하는 것에 비해서 수가가 매우 낮다는 생각을 합니다. 그러기 때문에 사명감으로 하고는 있지만 비용적인 부분에서 만족을 주지 못하는 것들이 한계가 있죠.”(참여자 6)
“치과위생사가 하는 업무들이 수가가 높지 않다보니 하대를 하는 것 같아요. 치과위생사의 업무를 소중히 여기지 않고 하대하는 그 점이 어렵고 힘든 한계인 것 같아요.…중략.… 제가 근무하는 치과에서는 간호조무사도 스케일링을 하는 치과였고, 바쁘게 돌아가는 시스템에서 갑자기 제가 제지를 할 수 있는 부분도 아니었기 때문에 많이 부딪혔던 것 같습니다.” (참여자 7)
“이것(포괄치위생관리 과정)을 적용하고 있는 임상가의 모습을 만나기가 어렵다. 쉽게 말하면 적용하는 선배가 없다. 사실, 저희들이 임프레션 뜨는 거 이런 거 다 선배한테 배우잖아요. 그런데 이것을 실제로 적용하는 선배를 만나기가 어려우니 자연스럽게 확산되지 못한다고 생각해요. 보고 배울 수 있는 실체가 없다고 생각해요.”(참여자 10)
6) 주변의 불신과 의심
포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 경험에서 근거 기반의 수행 업무를 실현하고자 하는 의지에 대하여 종종 부정적인 인식으로 불평 받거나 환자, 동료 및 치과의사에게 인정받지 못하는 것으로 나타났다.
“환자분들도 이런 과정(포괄치위생관리 과정)이 처음인거라 어색하고, ‘여기 병원은 그냥 해주면 되지 왜 안 해 주고 말이 많아’라고 하신 분들도 계시는데.…”(참여자 7)
“원장님의 인식의 한계가 큰 벽인 것 같아요. 이런 포괄과정을 한다는 것을 치과위생사들이 해도 되는지에 대한 의문을 직접적으로 드러내시지는 않지만 저에게 간접적으로 느껴지게 하거든요. 그런 원장님의 불신과 신뢰하지 못하는 인식이 환자와 저의 관계를 틀어 놓는 계기가 되는 것 같아요.”(참여자 6)
“저희 원장님 같은 경우, 처음에는 제가 연수(포괄치위생관리 1차 연수) 받고 와서 환자에게 적용하는 것을 보면 ‘뭐하는 거지, 잘하고 있나, 너 얼마나 잘 하는지 보자’ 라는 듯 한 원장님의 시선을 느꼈어요.”(참여자 3)
7) 동료의 방해
환자와 치과의사로부터 불신과 의심을 경험하는 것과 더불어 같은 치과위생사의 동료 선·후배로부터 소외되는 느낌을 받으며 거리감을 느끼는 경험을 하였다.
“치과위생사들의 인식 문제죠. 그게 제일 문제죠. 그 분들(포괄치위생관리 과정을 실행하는 치과위생사)이 왜 필요하냐 라는 인식도 있었고, 어떤 사람들은 선배님이 관리 과정을 하고 있는데 막 와서 툭툭 치면서 빨리 끝내라고도 해요.”(참여자 2)
“저도 임상에서 10년 넘게 일을 했지만, 7~8년차 선생님뿐만 아니라 1~2년차 선생님들도 포괄치위생관리 과정 적용의 스케일링에 대하여 중요하게 생각하지 않는 것 같아 많이 안타깝습니다. 직원들의 ‘굳이 저걸 왜 하지, 저렇게 할 필요가 뭐가 있어?’ 라는 그런 인식에 대한 부담감이 있었습니다.”(참여자 3)
8) 보험 시스템 활용 불가
동료의 방해와 더불어서 사회구조적 보험시스템 활용의 제약도 경험하였으며, 포괄치위생관리 과정을 희망하는 환자가 창출됨에도 불구하고 보험 혜택을 적용할 수 있는 부분이 모호하여 보험 적용의 한계점이 있다고 하였다.
“결국에는 돈이죠. 한계점이라면 보험을 적용하느냐 안 적용하느냐.….중략.….보험 청구를 어떻게 해야 할지 모르겠어요. 보험 틀에 맞춰서 적용하려다 보니 한계가 있고 어려움이 있어서 환자가 부담하고 있어요. 꽤 많은 돈을 내는데도 보험 청구를 할 수 없어요.”(참여자 9)
“스케일링만 보험적용이 되다보니까 칫솔질 교육을 안 해 주는 곳도 많잖아요. 구강용품 관리만이라도 시간을 투입 할 수 있는 체계가 보험화 되었으면 좋겠어요. 그렇게 된다면 많은 병원에서 시행할 것인데 아직 그런 부분들이 보험적용으로 어렵기 때문에 보편화가 빨리 되지 못하는 것 같아요.”(참여자 1)
9) 의미 있는 타자와의 만남
직업적 존재감이 하락된 어려운 환경에서도 미래도약을 위한 새로운 시도의 동기부여 경험을 하였다. 타인의 영향력을 통해서 자신의 직업적 의미를 재구성하고 발전시키는 능력을 재발견하게 되었다고 하였다.
“대학 다닐 때는 이런 내용을 배웠지만 임상에서 1년차 때는 활용할 방법이 없었어요. 단순히 진료 어시스트만 했었는데, 정말 운이 좋게도 저년차 때 좋은 선배님들을 만나고, 임상에서 행하고자 하는 선배님들의 영향을 자연스럽게 받으면서 저 또한 따라 하고 공부하게 되면서 저만의 색을 조금 녹일 수 있었던 것 같습니다.”(참여자 8)
“스케일링이 치과위생사의 주 업무라는 것을 늘 마음속에 지니고 있었다는 것을 깨달았던 적이 있었습니다. 그게 언제냐면, 교수님을 만나고 나서입니다. 그 강의를 들었을 때 두근거림이 있었습니다.”(참여자 4)
“원장님께서 ‘스케일링 받으세요’가 아니라 ‘치과위생사에게 관리 받으세요’라고 얘기하시더라고요. 보통 스케일링 받으세요, 여기 스케일링 해 주세요 하고 일어나시잖아요.”(참여자 7)
10) 동기 부여 받는 공부 놀이
참여자들은 계속된 공부와 학습을 통해서 왜 해야 하는지에 대한 동기 부여를 경험하였다.
“의료 기술 쪽은 패러다임이 빠르게 바뀌고 있잖아요. 바뀌는 패러다임에 대한 빠른 적응, 빠르게 받아들이는 능력, 열려 있는 귀라고 할까요 이런 것들이 필요한 것 같아요.”(참여자 8)
“학교에서 배웠고 다 알고 있는 것이라 어려움이 없겠다 라는 생각 자체가 잘못된 생각이었던 것 같아요. 학교에서 배웠던 기초지식을 바탕으로 임상에서 지속적인 심화 공부가 필요하겠다는 생각을 했어요.”(참여자 4)
“외부 세미나를 통해서 상호실습 할 때 정말 많은 점을 개인적으로 느끼게 되었어요. 환자한테 이렇게 편안하게 해드려야 하는구나, 내가 하는 말 한마디, 내가 하는 동작 하나에 환자가 정말 많이 편안해하는구나 라는 것을 느꼈어요.”(참여자 3)
11) 발돋움의 기회
포괄치위생관리 과정을 알게 되면서 새로운 인식의 변화가 있었다. 직업 역할에 대한 생각의 전환 및 전문가로 향하게 되는 새로운 관심사를 경험하게 되었다.
“사실 예전에는 포괄치위생관리 과정을 하기 전에는 다른 길도 있지 않을까 라고 고민했어요. 예를 들자면 공단에 취업을 한다든지, 공무원 시험을 본다든지... 그런 생각도 했었는데 지금은 전혀 그렇지 않아요. 이 일을 어떻게 하면 계속적으로 할 수 있을지, 어떻게 하면 선배님들처럼 더 프로가 될 수 있을지 고민하게 되는 것 같습니다.”(참여자 4)
“한 단계 더 올라갈 수 있는 자신감도 생기고 더 열심히 해야겠다는 마음가짐도 생겨서 제 개인적으로는 정말 많은 변화를 느꼈고.… 늦은 년차에야 이걸 알았다는 것이 너무 안타깝고 속상한 마음이 굉장히 컸었습니다.”(참여자 3)
“포괄치위생관리 과정을 통해서 (치과위생사라는 일을) 평생의 업으로 하고 싶은 맘이 생겼어요. 저는 치과위생사라는 직업이 이렇게 의미 있는 직업인지 그동안 몰랐으니까.…. 지금은 일하는 시간이 너무 즐겁고 치과위생사라는 직업이 이렇게 존중 받는 직업이구나 라는 것도 느껴요.” (연구 참여자 10)
12) 치과위생사의 새로운 기회 CDHC
자신의 가능성을 확인한 참여자들은 포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 수행을 통해 자기 성취감이라는 만족감을 경험하였다. 이 만족감에서는 자신의 직업적 보람을 재구성하고 자신을 발전시키는 발판이 되었다고 하였다.
“네, 저는 100% 변화가 생겼어요. 학교 다닐 때부터 포괄을 배웠었고, 그걸 임상에서 하고 싶었던 사람이었기 때문에 다시 포괄을 접목하고 있다는 것은 치과위생사로서 제 직업에 더 만족하기 시작했어요. 작년 포괄을 시작하고부터.….”(참여자 4)
“단순히 진료 어시스트만 했었다면 거기서만 끝날 수 있는 관계인데 환자분이 저를 통해서 변화되는 모습을 보게 되면 ‘이게 진짜 내가 하는 일이구나’ 라는 생각에 진료 면에서나 제 스스로에 대해서 보람이 크게 느껴지는 것 같아요.… 중략 …. 환자의 만족도가 굉장히 높아지다 보니까 소개 환자분들이 많이 오셨었고, 지금도 많이 오고 계시고요.”(참여자 8)
“하루에 5-10명도 못 보던 병원이었는데 포괄치위생관리 과정을 지속적으로 적용하고 나니까 지금은 평균 25명 정도를 보는 것 같아요. 대부분 환자는 치주관리 환자이고 거기에서 파생되는 진료와 새로운 환자가 생겨났던 것 같아요.”(참여자 7)
“치과의사 선생님들이 되게 만족하세요. 환자의 만족도가 매우 높다는 것, 병원 입장에서는 병원 이미지에 굉장히 많은 플러스 요인이 된다는 거죠.”(참여자 3)
“가장 큰 성과는 ‘나는 치과위생사다’ 라는 것을 느낀다는 거예요. 그게 가장 좋은 것 같고, 그러면서 환자에게 떳떳할 수 있죠. 환자의 일대일 구강 상담가가 되어가는 그런 것들이. … 예전에는 진료 보조의 역할이 훨씬 더 크게 느껴졌다면 앞으로는 우리 치과위생사들이 포괄치위생관리 과정에서 조금 더 나아가야한다고 생각합니다.”(참여자 6)
2. 축코딩
개방코딩에서 분석한 자료를 재조합하는 과정을 통해서 근거자료에 의해 구성된 12개의 범주들을 패러다임 모형에 재배열 하였다<Fig. 1>.
1) 인과적 조건
본 연구에서는 「스케일링 전문성의 실종」이라는 현상의 인과적 조건은 「치과 의료의 상업성」,「인식하지 못 하는 치과위생사의 전문성」으로 나타났다. 연구 참여자들은 스케일링 관리 경험에 있어 수익 구조에서 벗어나기 힘든 임상의 현실적인 제약과 치과위생사 스스로 전문적 관리의 필요성을 인지하지 못하는 것으로 이어졌다.
2) 중심현상
본 연구에서 개방코딩과 축코딩 과정에서 발견된 범주들 중 「스케일링 전문성의 실종」은 치과위생사에게 스케일링 관리라는 업무는 실제적으로 꾸준히 수행하고 있는 임상 현실임에도 불구하고, 스케일링이 치과위생사의 주요 업무라는 인식을 하지 못하고 보조적 업무에 집중되어 스케일링이 단순하고 획일화 된 업무로 이어졌다.
3) 맥락적 조건
치과위생사들은 업무의 한계성과 치과위생사라는 일의 정체성으로 인해서 임상가로서 본업에 책임을 다하기 위한 자세를 찾지 못 하고 있었다. 연구 참여자들은 맥락적 조건인 「성장의 한계 인식」, 「임상업무와 대학교육의 이질성」이라는 상황에 의해「스케일링 전문성의 실종」이라는 중심현상이 더욱 강하게 인식되었다.
4) 중재적 조건
본 연구의 중심현상인 「스케일링 전문성의 실종」이 더욱 강화되는 구조적인 요인으로 「동료의 방해」, 「주변의 불신과 의심」, 「보험시스템 활용 불가」로 제시하였다. 연구 참여자들은 스케일링을 관리하는 과정에서 스케일링을 잘 해내고 싶지만 또 다른 한편으로는 주변인(환자, 동료, 치과의사)으로부터 불신의 감정을 느꼈다. 또한, 보험적용의 구조적 시스템에도 활용 한계의 문제점이 있었다. 결국, 환자에게 인정받고 싶지만 주변인의 권위와 저항감에 자존감이 낮아지는 감정을 경험하였다.
5) 작용/상호작용 전략
연구 참여자들은 직업 정체성의 혼란을 겪은 후 「의미 있는 타자와의 만남」, 「동기 부여 받는 공부 놀이」,「발돋움의 기회」로 나타났다. 연구 참여자들의 이와 같은 전략은 자기 발전을 위해서 가능성을 확인하고 이를 강화하는 계기로는 자연스럽게 선배의 영향을 받았다. 또한 지속적인 고민과 학습을 통해서 동기 부여 받으며 주변 동료와 같은 목표를 공유하여 전략적으로 상호작용을 하였다. 환자와 원장님께 인정받고 지지 받는 기분을 느꼈을 때 일의 의미에 대한 인식이 변화되었다고 하였다. 이는 ‘인정’이라는 감정으로 구체화 되었다. 작용/상호작용의 전략은 구체적인 행동 뿐 아니라 인식이나 정서 등도 포함된다.
6) 결과
연구 참여자들은 치과위생사가 본질적 업무에 대한 인식을 잃어버리고 「임상업무와 대학교육의 이질성」,「성장의 한계 인식」과 결부되어 「스케일링 전문성의 실종」이라는 현상이 나타났다. 하지만 이 현상은 중재적 조건인「주변인의 불신과 의심」,「동료의 방해」,「보험 시스템 활용 불가」의 영향을 받아 부정적 구조가 확대되었으나「의미 있는 타자와의 만남」,「동기부여 받는 공부 놀이」,「발돋움의 기회」라는 작용/상호작용의 전략으로 대체되었다. 이러한 과정의 최종 결과는 「치과위생사의 새로운 기회 CDHC」라는 결과로 나타났다. 「스케일링 전문성의 실종」이라는 현상에서 적극적으로 변화시킨 결과로 새로운 기회의 희망이 나타났고, 치과위생사라는 전문성 실현에 대한 미래의 계획을 세우게 되었다.
3. 선택코딩
축코딩에서 구성한 범주와 내용들을 중심으로 「스케일링 전문성의 실종」이라는 부정적 현상이 나타난 과정과 어떠한 단계를 거쳐 미래 발판 단계라는 결과에 도달했는지를 제시하고 이를 통합적인 틀에서 기술하고자 한다.
1단계는 현실 동조 단계이며, 2단계는 내 길 찾기 단계이고, 3단계는 미래 발판 단계로 나타났다. 연구 참여자들의 포괄치위생관리 과정을 적용하여 스케일링 경험에 관한 내용과 과정을 통합하는 핵심범주는 「실제적 업무에서 벗어나 성숙된 전문가로 거듭나는 과정」으로 나타났다<Fig. 2>.
1) 현실 동조 단계
연구 참여자들은 스케일링의 전문성이 실종되는 부정적 현상이 나타나자 외부의 공격으로 인한 직업적 회의감이라는 정서가 표출되었다. 외부의 공격이라는 것은 환경적 제한 요소로 구술되었다. 학교에서 포괄치위생관리 과정이라는 학교 교육을 받고 사회로 나오지만 임상에서는 짧은 시간과 다수의 환자를 스케일링함으로써 수익을 창출해야하는 현실이 우선되었고 환자와 동료 및 치과의사로부터 치과위생사의 주 업무에 대한 오해와 불신을 경험하기도 하였다. 포괄치위생관리 과정의 절차는 시간적인 노력이 필요함에도 불구하고 단순한 술식으로 구분 지어져 저평가 받기도 하였다. 참여자들은 치과위생사로서의 일을 오래할 수 있을지에 대한 고민으로 일에 대한 한계성을 많이 느끼고 있다고 하였다.
연구 참여자들은 업무에 대한 회의감과 한계로부터 새로운 전환점을 경험하게 된다.「내 길 찾기 단계」에서 연구 참여자들은 자신이 잘 할 수 있는 영역을 찾게 되고 의미 있는 타자와의 만남으로 불가능하다고 여겨왔던 일들이 가능하다는 생각의 변화를 경험하였다. 환자 및 직역간의 존중과 지지는 직업적 역할의 의미를 새롭게 하는 계기가 되었다고 하였다. 포괄치위생관리 과정을 임상에 적용하면서 새로운 인식 변화들이 생겨났다고 하였다. 이러한 경험은 자신의 직업에서 새로운 가능성을 발견하고 직업적 인식을 변화하였다고 분석되었다.
3) 미래 발판 단계
내 길 찾기의 기회는 막연한 탐색으로 끝나지 않고 자기 직업의 본질성과 소중함을 알게 되며 전문가로 가는 길의 결실을 맺는데 성과가 있었다. 연구 참여자들은 포괄치위생관리 과정의 스케일링 경험을 통해서 직업의 존재감이 나타나고 하기 싫은 일에서 하고 싶은 일로 자존감이 높아졌으며 자신의 직업적 존중감을 갖게 되었다. 이것은 포괄치위생관리 과정의 실행 결과인 동시에 「내 길 찾기 단계」에서 이루어진 개인적 성과들의 결합인 것이다. 연구 참여자들의 긍정적 변화와 반응들은 자신의 직업을 더 발전시켜 주는 원동력이 되는 것으로 분석되었다. 포괄치위생관리 과정을 시작한 시점부터 새로운 직업적 관점으로 자신이 발전하게 된 계기라고 참여자들은 구술하였다. 이 과정을 통하여 치과위생사가 전문가로 인정받는 길, 미래의 예방적 업무 역할의 발판이 되는 단계가 될 것이라고 할 수 있다.
총괄 및 고안
본 연구는 치과위생사들의 포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 경험에 대해 심층적으로 분석하고, 근거기반 스케일링 업무수행의 중요성을 파악하여 치과위생사의 전문 직업적 기대효과와 포괄치위생관리 과정 적용 및 확산을 위한 근거자료를 제공하고자 수행하였다.
포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 수행은 연구 참여자들의 잠재된 능력이 발휘되면서 치과위생사라는 직업적 역량이 강화되는 것으로 나타났다. 이는 문 등[18]의 연구에서 치과위생사의 역할 수행에 대하여 올바른 직업관과 시대의 발전 양상에 부합되는 전문 직업관이 필요하다는 기대감과 유사하였다.
연구 참여자들이 업무수행에 변화를 유발하게 된 계기는 의미 있는 타자와의 만남, 동기부여 받는 공부 놀이, 발돋움의 기회였다. 이 세 가지 계기의 시작은 단계적이기보다는 상호적 영향에서 나타난 결과라고 볼 수 있다. 이는 황 등[3]의 연구에서 치과위생사는 비판적 사고와 근거중심의 최신 임상지식을 갖추어야 하며 보건·의료계의 전반적인 흐름을 이해하고 평생 교육을 통해서 전문가적 지식과 기술능력 향상에 끊임없이 노력해야 한다는 연구결과와 유사하였다. 더욱이 치과위생사이지만 실제적으로 75.2%가 진료보조 업무를 주로 담당하고 있다는 박[5]의 연구결과와 비교하였을 때 연구 참여자들은 진료보조 업무에서 벗어나 스케일링 업무수행에 대한 인식 변화와 진료보조 업무를 평생 수행할 수 없다고 생각하며, 성장의 임계점으로 인식하고 직업을 포기하려고 하였다. 이러한 실정에서도 연구 참여자들은 자발적 행동으로 자신의 내면을 재구성하고 잠재적인 영향력을 발현하여 환자, 동료, 치과의사의 인정을 받게 되었다. 또한, 지속적인 학습과 외부 세미나를 통해서 새로운 지식을 익히고 자신이 과거에는 인식하지 못했던 부분을 경험하며 스스로 부족함을 극복하고자 하였다. ‘의미 있는 타자와의 만남’과 ‘동기 부여 받는 공부 놀이’는 ‘발돋움의 기회’가 되었으며, 교육 환경에 지속적으로 노출되고 근거중심의 비판적 사고력을 키울 수 있는 기회가 주어져야 할 것이며, 치과위생사의 업무 수행에 있어서 치과의사의 협조가 반드시 뒷받침 되어야 한다.
연구 참여자들은 과거의 보조적 업무에서 벗어나 포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 수행을 통해 자신의 직업에 대한 만족도가 변화되었으며, 자신이 하고 있는 일에 대해 자부심과 긍정적인 변화가 생겼다고 하였다. 이러한 결과는 자신의 직업에 대한 이미지와 일에 대한 가치를 긍정적으로 가져올 수 있으며[18], 전문 직업성이 높은 치과위생사가 직무 만족이 높다는 연구[19]에서도 뒷받침 해 주고 있다. 연구 참여자들은 포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 수행 경험을 통해서 직업의 본질을 알고 전문가로 향하는 직업적 목표가 생겼으며, 타자로부터의 자신의 직업적 존중감도 얻게 되었다고 하였다. 이러한 긍정적 변화들은 직업관을 발전시키는 원동력이 되는 것으로 분석되었다. 이를 위해서는 치과위생사의 학문적인 발전은 물론 법적 업무범위 확대가 수반되어야 할 것이며, 자율적인 예방 관련 업무를 수행할 수 있는 전문치과위생사의 인력활용 방안이 필요하다[20]. 연구 참여자들은 치과의사 지도하에서만 구강관리를 진행해야 하는 업무 범위에도 어려움을 겪고 있었다. 이는 치과위생사가 3-4년이라는 교육과정을 이수하고 면허증을 취득하였음에도 불구하고 업무 범위의 한계를 나타내는 것이다. 치과위생사의 전문 인력 활용실태에 대한 연구[20]에서도 치과위생사의 전문적이고 자율적인 법적 업무수행의 중요성을 제시한 것과 유사하다. 그러므로 치과위생사의 법적인 허용 업무 범위를 현실에 맞게 설정하여 치과위생사의 의사결정력을 존중하고 포괄치위생관리 과정을 적용한 근거기반 스케일링 업무를 수행할 수 있는 제도적인 뒷받침이 마련되어야 할 것이다.
본 연구는 치과위생사의 포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 수행 경험에 대해 근거 이론 방법을 적용하여 영향을 주는 요인 도출 및 모형을 개발하고 이론화했다는 것에 의의가 있다. 그러나 편의추출로 조사 지역과 일부 치과위생사로 대상자가 국한되어 전체를 일반화 하기 어려우므로, 향후 연구대상자를 확대하여 치과위생사의 포괄치위생관리 과정과 일반 스케일링 업무 경험과 관련하여 좀 더 구체적이고 심층적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
결론
본 연구는 포괄치위생관리 과정을 적용한 치과위생사의 스케일링 경험에 관하여 질적 연구방법의 한 분야인 근거이론 방법으로 분석하였다. 자료수집은 2019년 6월부터 2019년 10월까지 참여자 총 10명을 대상으로 자료가 포화 될 때까지 도출되었으며, 결과는 다음과 같다.
1. 개방코딩 단계에서는 원 자료를 분석함으로써 68개의 개념, 23개의 하위범주, 12개의 범주가 도출되었다.
2. 축코딩 단계에서는 포괄치위생관리 과정을 적용한 스케일링 관리 경험을 인과적 조건·맥락적 조건·중심현상·중재적 조건·작용/상호작용·결과로 구조화하였다. 인과적 조건은 「치과 의료의 상업성」,「인식하지 못 하는 치과위생사의 전문성」으로 나타났다. 맥락적 조건은 「임상업무와 대학교육의 이질성」,「성장의 한계 인식」으로 나타났다. 중심현상은 「스케일링 전문성의 실종」으로 나타났다. 중재적 조건은 「보험 시스템 활용 불가」, 「동료의 방해」,「주변의 불신과 의심」으로 나타났다. 작용/상호작용 전략은 「의미 있는 타자와의 만남」,「동기 부여 받는 공부 놀이」,「발돋움의 기회」로 나타났다. 결과는 「치과위생사의 새로운 기회 CDHC」로 나타났다.
3. 선택코딩에서는 패러다임 모형과 변화 과정의 단계를 통해서 포괄치위생관리 과정을 적용한 치과위생사의 스케일링 경험에 관한 핵심범주는 「실제적 업무에서 벗어나 성숙된 전문가로 거듭나는 과정」으로 나타났다.
이상의 결과, 포괄치위생관리 과정의 적용을 통한 업무수행은 치과위생사로서 직업적 보람을 되찾는 과정이며, 치과위생사의 역량을 강화하고 스케일링 업무수행에 있어서 전문성 있는 치과위생사로 자리 잡기 위한 기초자료가 될 것이다.
