서론
전 세계적으로 초경 연령은 하향세이다. 우리나라의 경우 2005년도 국민건강영양조사 결과보고서에 따르면 초경 평균 연령이 65세 이상은 16.8세, 50-64세는 16.2세, 30-40세는 14.7세, 20-29세는 13.9세, 13-19세는 13.2세, 7-12세는 11.7세로 낮아졌다[1]. 제4기 국민건강영양조사(2007-2009년)자료를 기반으로 한 한국 여성의 평균 초경 연령 연구에서는 1925–1929년생은 16.59세, 1945-1949년생은 15.84세, 1965-1969년생은 14.05세, 1985-1989년생은 12.88세, 1990-1994년생은 12.60세로 10년당 초경 연령이 0.726세 감소하는 경향이 보고되었다[2]. 2006-2015년 청소년건강행태조사 자료를 분석한 연구에 의하면 초경 평균 연령이 지속적으로 감소되었고, 초경 평균 연령이 1988년생은 13.0세, 2003년생은 12.6세로 15년간 약 5개월 정도 당겨졌으며, 10.5세를 한국 여성의 조기 초경 기준 연령으로 제시하였다[3]. 제7기 국민건강영양조사(2016-2018년)자료를 분석한 연구에서는 20-49세 가임기 여성을 분석한 결과 초경 평균 연령이 12.8세로 나타났다[4].
근래에는 초경 연령과 관련된 건강문제도 이슈가 되고 있다. 조기 초경은 성인 비만의 위험요소이고[2], 비흡연 여성의 심혈관 질환으로 인한 사망률을 높이는 위험요소이며[5], 유방암과[6] 제2형 당뇨병 발병의 위험요소이다[7]. 또한, 청소년의 신장 발육이 조기 종료될 가능성이 높고 생리통과 생리불순 및 생리 전 증후군 등의 발생빈도를 높인다[8]. 늦은 초경은 점막경계 난소암의 위험률을 증가시키고[9], 만성 신장질환 유병률이 높아지며[10], 고혈압과 당뇨병 발병 위험률을 높인다[4].
한편, 초경과 구강에 관련된 연구는 희소하다. Akhter 등[11]이 10-13세 여아를 대상으로 초경 연령과 제2대구치 맹출의 연관성을 확인한 결과 초경 연령에 따른 제2대구치 맹출 상태는 연관성이 확인되었으나 초경 여부와 제2대구치 맹출 연관성은 확인되지 않았다. Mervish 등[12]은 7-15세 여아를 대상으로 초경 여부에 따라 구강 미생물총의 변화를 확인한 결과 초경 후 여아는 초경 전 여아보다 Flavobacteria, Gammaproteobacteria, Pseudomonadaceae의 상대적 존재비가 감소한 반면, Actinobacteria phylum, Micrococcacea, Rothia는 증가하여 초경 여부에 따라 구강 미생물총의 변화가 있다고 하였다. 김 등[13]은 Ⅱ급 부정교합군이 Ⅰ급 부정교합군과 Ⅲ급 부정교합군에 비해 초경 연령이 늦었다고 보고하였다.
월경과 구강에 관한 선행연구를 살펴보면, 에스트로겐과 프로게스테론 수치의 변동은 치주에 영향을 미치고[14], 성 호르몬은 특정 치주 미생물을 증식시키고 숙주 면역 반응에 영향을 미치는 능력이 있어 치주염의 위험요인으로 여겨지며[15], 치은염을 가진 여성은 배란이나 월경 전에 치은염이 악화되기도 한다[16]. 또한, 월경이나 임신과 같은 호르몬 변화에 의해 여성은 남성보다 치아우식 유병률이 더 높고[17], 월경 주기의 불규칙성은 치통이나 씹는 불편함의 잠재적 위험 지표로 간주될 수 있다[18]. 월경과 구강에 관한 선행연구를 종합해보면 월경과 구강건강은 연관성이 있는 것으로 확인되는바 초경과 구강건강과도 연관성이 있을 것으로 사료된다.
구강건강은 전신건강과 매우 밀접한 관련성이 있고, 선행연구들에서 초경과 전신건강과의 연관성이 확인된 것을 보면, 초경과 구강건강과의 연관성도 있을 것을 생각된다. 이에 저자는 초경 연령과 구강건강행태 및 구강건강상태(치아우식경험도, 치주건강상태)와의 관련성을 확인하고자 하였다.
연구방법
1. 연구대상
본 연구는 국민건강영양조사 제7기(2016-2018년) 구강검사 원시자료 이용을 승인받아 사용하였다. 연구대상은 초경 연령이 조사된 사람 중 연령, 소득 4분위수(가구), 교육수준, 칫솔질 시기, 구강위생용품 사용, 치아상태, 치주조직상태가 모두 조사된 만 12세 이상 여성을 대상으로 하였고 이 중 초경 연령이 20세 이상인 여성은 병리적인 문제가 있는 것으로 간주하여 제외하고 최종 7,420명의 자료를 분석하였다. 본 연구는 00대학교 생명윤리심의위원회의 심의면제 승인(94310-210823-HR-001-01)을 받아 수행하였다.
2. 연구변수
본 연구에서는 초경 연령에 따른 구강건강행태와 구강건강상태와의 관련성을 확인하기 위해 다음과 같은 변수를 사용하였다.
1) 종속변수
초경 연령은 8세-19세까지 분포되어 있는데 선행연구[1-3]와 통계적 분포를 고려하여 조기 초경(8-11세, 854명), 평균 초경(12-15세, 5,014명), 늦은 초경(16-19세, 1,552명)으로 범주화하여 사용하였다.
2) 독립변수
연구대상자의 일반적 특성은 설문조사로 확인된 연령, 소득 4분위수(가구), 교육수준을 사용하였다. 소득 4분위수(가구)는 ‘상, 중상, 중하, 하’로 분류된 것을 사용하였고 교육수준은 ‘초졸이하, 중졸, 고졸, 대졸이상’으로 분류된 것을 사용하였다.
구강건강행태는 구강건강 설문조사의 칫솔질 시기와 구강위생용품 사용을 사용하였다. 칫솔질 시기는 아침식사 전·후, 점심식사 전·후, 저녁식사 전·후, 간식 후, 잠자기 전을 합하여 총 8회로 칫솔질 횟수로 정의하였으며, 구강위생용품 사용도 치실, 치간칫솔, 양치용액, 전동칫솔, 기타(워터픽, 혀 클리너, 첨단칫솔, 틀니관리용품 등)를 합하여 총 5회로 구강위생용품사용 개수로 정의하였다.
구강건강상태는 구강검사를 통하여 확인된 우식경험영구치 수와 치주조직상태를 사용하였다. 치주조직상태는 ‘건전치주조직과 비건전치주조직’으로 재범주화 하였고 비건전치주조직의 정의는 ‘출혈치주조직, 치석형성치주조직, 천치주낭형성치주조직, 심치주낭형성치주조직’을 모두 포함한 것이다.
3. 자료분석
자료 분석은 복합표본 통계분석을 시행하여 자료 분석의 결과가 대표성을 갖도록 하였다. 복합표본 통계분석을 실행하기 위한 계획 파일은 분산추정층(kstrata)과 조사구(psu) 및 구강조사 가중치(wt_oe)를 적용하였다.
연속형 변수는 평균 ± 표준오차로 범주형 변수는 빈도(가중된 백분율)로 제시하였다. 연구대상자의 연령에 따른 초경 평균 연령, 초경 연령에 따른 일반적 특성, 초경 연령에 따른 우식경험영구치 수와 치주조직상태는 복합표본 교차분석과 복합표본 일반선형모형분석을 시행하였고 초경 연령과 구강건강상태와의 관련성을 확인하기 위하여 복합표본 일반선형모형분석을 시행하였다.
통계 프로그램은 SPSS 23.0 (IBM SPSS statistics, New York, USA)을 사용하였고 결과의 유의수준은 α=0.05로 검정하였다.
연구결과
1. 연구대상자의 연령에 따른 초경 평균 연령
연구대상자의 연령에 따른 초경 평균 연령은 <Table 1, Fig. 1>과 같다. 12세-80세의 평균 초경 연령은 13.81세이었고 연령층이 증가할수록 초경 평균 연령도 증가세를 보였다.
2. 연구대상자의 초경 연령에 따른 일반적 특성
연구대상자의 초경 연령에 따른 일반적 특성은 <Table 2>와 같다. 조기 초경군은 평균 연령이 30.05세, 평균 초경군은 47.69세, 늦은 초경군은 65.15세로 젊은 층에서 초경연령이 빠른 것으로 나타났다. 소득수준 상위권에서는 평균 초경군(75.3%), 조기 초경군(14.8%), 늦은 초경군(9.9%) 순으로 나타났고 소득수준 하, 중하, 중상위권은 평균 초경군, 늦은 초경군, 조기 초경군 순으로 나타났다. 교육수준 초졸 이하에서는 늦은 초경군(46.9%)이 가장 많았고, 고졸과 대졸은 평균 초경군(각각 77.2%, 77.9%), 조기 초경군(각각 11.5%, 17.1%), 늦은 초경군(각각 11.3%, 5.0%) 순이었다. 칫솔질 횟수는 조기 초경군에서 2.83회로 초경 연령이 어릴수록 칫솔질 횟수가 많았다. 구강위생용품 개수는 평균 초경군(0.94회), 조기 초경군(0.85회), 늦은 초경군(0.57회) 순으로 많았다.
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Table 2. Baseline characteristics of study Unit : N(%) 
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*by complex sample general linear model **by complex sample chi-square test |
3. 초경 연령에 따른 우식경험영구치 수
초경 연령에 따른 우식경험영구치 수는 초경 연령이 증가할수록 우식경험영구치 수도 증가하였다. 초경 연령 9세는 4.20개, 초경 연령 19세는 10.80개로 조기 초경일수록 우식경험영구치 수도 적었다(p<0.001)<Table 3>.
4. 초경 연령에 따른 치주조직상태
초경 연령에 따른 치주조직상태는 건전치주조직은 늦은 초경(9.6%)보다 조기 초경(17.1%)에서 많았고 비건전치주조직은 조기 초경(10.9%)보다 늦은 초경(17.9%)에서 많았다(p<0.001)<Table 4>.
5. 다변량 분석에 따른 초경 연령과 우식경험영구치 수의 연관성
<Table 5>에서 복합표본 일반선형모형을 통하여 초경 연령과 우식경험영구치 수의 연관성을 분석한 결과 유의한 연관성이 확인되었다. 외재변수(연령, 소득 4분위수(가구), 교육수준, 칫솔질 횟수, 구강위생용품사용 개수)를 보정하였을 때도 통계적으로 유의한 연관성이 있었다(p<0.05).
6. 다변량 분석에 따른 초경 연령과 치주조직상태의 연관성
<Table 6>에서 복합표본 일반선형모형을 통하여 초경 연령과 치주조직상태의 연관성을 분석한 결과 유의한 연관성이 확인되었다. 외재변수(연령, 소득 4분위수(가구), 교육수준, 칫솔질 횟수, 구강위생용품사용 개수)를 보정하였을 때도 통계적으로 유의한 연관성이 있었다(p<0.05).
총괄 및 고안
초경은 사춘기 2차 성징의 가장 중요한 지표 중 하나이다. 초경 연령은 인종, 지리적 환경, 사회 경제적 지위, 생활 여건, 전신건강 상태, 신체 활동 상태, 영양 상태 등 다양한 요인들의 영향을 받는다[19,20]. 초경 연령은 전 세계적으로 감소추세인데 본 연구에서도 감소추세가 나타났다. 연구대상자의 초경 평균 연령은 13.81세이었고 연령층으로 분류하였을 때 12세–20세는 11.91세, 71-80세는 15.78세로 나타나 약 60년 만에 평균 초경 연령이 3.87세 낮아졌으며 10년당 초경 평균 연령이 0.645세 감소하는 것으로 나타났다. 2005년도 국민건강영양조사 결과보고서에 보고된 바에 의하면 13세-19세의 평균 초경 연령이 13.2세이었는데[1], 본 연구에서는 비슷한 연령층인 12세-20세의 평균 초경 연령이 11.91세로 약 15년 만에 1.29세가 낮아졌고, 제4기 국민건강영양조사(2007-2009년)자료를 기반으로 한 연구에서는 한국 여성의 초경 평균 연령이 10년당 7개월 정도 당겨졌으나 본 연구에서는 10년당 6개월 정도 당겨져 감소세가 둔화된 것으로 확인되었다[2].
본 연구에서 조기 초경군은 연령층이 젊고 소득수준과 교육수준이 늦은 초경군보다 높고 칫솔질 횟수와 구강위생용품 사용개수도 많았다. 소와 여의 연구[4]에서도 조기 초경 여성은 더 젊고 교육수준과 경제상태가 높았다고 하여 본 연구결과와 일치하였다. 조기 초경군에서 평균 초경군과 늦은 초경군보다 칫솔질 횟수와 구강위생용품 사용개수가 많은 것으로 나타났는데 이러한 결과는 여성들은 초경이 시작되면서 성적·신체적·정신적인 성숙이 이루어지고 스스로 건강관리와 개인위생관리에 관심을 가짐으로서 늦게 초경을 시작한 여성보다 조기에 초경을 시작한 여성에서 상대적으로 구강건강에 대한 인식이 높을 가능성이 크고 구강위생에 대한 관리 능력도 더 높을 가능성이 크기 때문으로 판단되었다.
본 연구에서 초경 연령에 따른 우식경험영구치 수를 확인한 결과 초경 연령이 9세일 때는 우식경험영구치 수가 4.20개인 반면 초경 연령이 19세일 때는 10.80개로 나타나 초경 연령이 10년 차이가 났을 때 우식경험영구치 수는 6.6개 차이가 났다. 또한 조기 초경일수록 우식경험영구치 수가 적었고 초경 연령이 1세 늦어질수록 우식경험영구치 수는 0.075개 증가하는 것으로 나타났으며 외재변수를 보정하였을 때는 초경 연령이 1세 늦어질수록 우식경험영구치 수는 0.013개 증가하는 것으로 나타나 초경 연령과 우식경험영구치 수가 연관성이 있음이 확인되었다. 초경 연령이 낮을수록 영구치우식경험영구치 수가 적은 것을 보면 본 연구에서 확인된 바와 같아 조기 초경군에서 칫솔질 횟수와 구강위생용품 사용개수가 많아 평균 초경군과 늦은 초경군보다 상대적으로 구강위생관리가 잘 되고 있는 것을 확인할 수 있고 영구치 맹출 시기부터 구강위생관리를 하는 습관이 형성되었기 때문인 것으로 생각되었다. 초경 연령이 늦어질수록 우식경험영구치수가 증가하는 것이 확인되었으므로 초경 전부터 치아우식증에 관한 교육과 치아우식증 예방을 실시하고 구강위생관리 방법을 교육시켜 치아우식증에 이환되지 않도록 대비해야 할 것이다.
본 연구에서 초경 연령에 따른 치주조직상태를 확인한 결과 건전치주조직은 늦은 초경군보다 조기 초경군에서 7.4% 많았고 비건전치주조직은 조기 초경군보다 늦은 초경군에서 7% 많은 것으로 나타났고 초경 연령이 늦어질수록 비건전치주조직이 증가하는 것으로 나타났으며 외재변수를 보정하였을 때도 통계적으로 유의한 결과가 나와 초경 연령과 치주조직상태의 연관성이 확인되었다. 여성들은 초경이 시작되고 월경을 하면서 성 호르몬의 영향으로 치주질환이 발생될 수 있는데 사춘기성 치은염, 월경성 치은염, 임신성 치은염이 이에 해당된다[21]. 초경이 시작되면서 사춘기성 치은염과 월경성 치은염이 발생할 수 있는데 치주조직이 건강한 여성에서는 나타나지 않기도 한다. 본 연구에서 조기 초경군보다 늦은 초경군에서 비건전치주조직이 증가하는 것을 보면 성 호르몬의 영향보다는 구강위생관리 능력의 차이로 생각된다. 치면세균막 유무나 구강위생상태에 따라서 치주건강이 많은 영향을 받기 때문에 구강위생관리 능력이 중요한 요인으로 판단되었다. 본 연구에서 확인된 것처럼 조기 초경군은 늦은 초경군보다 칫솔질 횟수나 구강위생용품 사용개수가 많아 구강위생관리가 더 잘 되고 있는 것으로 나타났고 Tiainen 등[22]의 보고에 의하면 14세 소녀를 2년간 추적 조사한 결과 성 호르몬 수치의 증가보다는 구강위생상태가 치은조직에 더 많은 영향을 미친다는 결과가 있어 저자의 주장을 뒷받침한다.
구강건강상태의 경우 치아우식증은 누적 질환이고 치주질환의 경우 비가역성 질환이기 때문에 연령이 증가할수록 구강건강상태가 악화되는 경향이 있으므로 후속 연구에서는 종단연구를 통하여 초경 연령과 연령 및 구강건강상태에 대한 연관성을 확인할 필요가 있겠다.
본 연구는 단면연구로서 인과관계에 한계가 있고 초경 연령이 자기보고식 설문을 통해 확인되었기 때문에 회상이나 기억소실편향(bias)의 가능성이 있고 초경에 영향을 미칠 수 있는 환경적 요인, 식습관, 체중 등 다양한 요인에 대한 광범위한 조사를 포함하지 않았다는 제한점이 있다. 그러나 본 연구는 표본의 대표성이 확인된 가장 최신의 국민건강영양조사 자료를 분석하여 시행된 연구로서 한국 여성의 초경 연령과 양대 구강병의 연관성을 규명한 최초의 논문으로서 의의가 있고 초경 연령별로 우식경험영구치 수를 제시하였으며 조기 초경군과 평균 초경군 및 늦은 초경군 간의 치주조직 상태를 확인하였다는 점에 의의가 있다. 추후에는 대규모 종단 자료 분석을 통하여 초경 연령에 영향을 미치는 요인들과 구강건강에 영향을 미칠 수 있는 흡연, 음주, 전신건강관련 요인들을 고려하여 초경 연령과 구강건강상태와의 연관성을 확인하는 연구가 이루어져야 할 것이다.
결론
만 12세 이상 여성을 대상으로 제7기(2016-2018년) 국민건강영양조사 원시자료를 분석하여 초경 연령별 구강건강상태와의 관련성을 분석한 결과는 다음과 같다.
1. 초경 연령에 따른 우식경험영구치 수는 초경 연령 9세는 4.20개, 초경 연령 19세는 10.80개로 초경 연령이 증가할수록 우식경험영구치 수도 증가하였고 초경 연령에 따른 치주조직상태는 건전치주조직은 늦은 초경군(9.6%)보다 조기 초경군(17.1%)에서 많았으며 비건전치주조직은 조기 초경군(10.9%)보다 늦은 초경군(17.9%)에서 많았다(p<0.001).
2. 초경 연령과 우식경험영구치 수의 연관성을 분석한 결과 유의한 연관성이 확인되었고, 외재변수(연령, 소득 4분위수(가구), 교육수준, 칫솔질 횟수, 구강위생용품사용 개수)를 보정하였을 때도 통계적으로 유의한 연관성이 있었다(p<0.001).
3. 초경 연령과 치주조직상태의 연관성을 분석한 결과 유의한 연관성이 확인되었고, 외재변수(연령, 소득 4분위수(가구), 교육수준, 칫솔질 횟수, 구강위생용품사용 개수)를 보정하였을 때도 통계적으로 유의한 연관성이 있었다(p<0.05).
이상의 결과를 종합해보면, 초경 연령과 양대 구강병은 연관성이 있는 것으로 나타나, 여성들에게 이차 성징이 나타나기 전부터 양대 구강병 예방을 위한 구강위생관리와 구강보건교육이 이루어져야 하며 구강질환 예방을 위한 적극적인 예방처치가 필요할 것으로 생각되었다.
